IgA 신장병증 이란?

면역글로불린 A(IgA) 신장병증은 사구체신염과 신부전의 주요 원인 중 하나입니다. 이 질환은 사구체 메산지움에 IgA가 침착되는 특징이 있습니다. 기저막에 대한 면역 매개 손상은 혈뇨, 단백뇨, 신부전을 초래합니다. Berger와 Hinglais가 1968년에 처음으로 이 질환을 기술했기 때문에 Berger 질환으로도 알려져 있습니다. 병리학적으로 다양한 사구체 병변이 관찰될 수 있지만, 가장 흔하게 발견되는 변화는 IgA 침착이 두드러진 메산지움 증식입니다.

최근 국제 공동 연구는 IgA 신장병증의 면역병리발생에 대한 이해를 크게 향상시켜 중요한 발견을 이끌어냈습니다. 또한, 다기관 네트워크의 설립은 임상 시험의 종합적인 설계와 실행을 촉진하여 IgA 신장병증의 면역요법에 대한 중요한 통찰력을 제공했습니다.

임상 경과는 일반적으로 점진적으로 진행되지만, 영향을 받는 환자의 20%~50%는 진단 후 20년 이내에 말기 신장 질환(ESRD)을 발전시킵니다. 유병률은 민족, 인종, 지리, 유전적 요인에 따라 다르며, 아시아 환자들이 더 흔하고 심각하게 영향을 받습니다.

IgA 신장병증 의 원인

IgA 신장병증은 비정상적인 면역 반응으로 인해 발생하며, 사구체 내 IgA 침착, 족세포 투과성 증가, 간질 섬유화를 초래합니다. IgA 신장병증은 종종 감염성 질환 후에 발생하여 조절되지 않은 면역 반응을 유발하지만, IgA 신장병증 자체는 감염성 원인이 아닙니다. 특정 감염 원인이 IgA 신장병증을 유발한다는 증거는 없습니다. 대신, 면역 시스템이 다양한 임상적, 아임상적 촉발 요인과 IgA 당화와 관련된 유전적 요인에 의해 활성화되는 것으로 보입니다.

IgA 신장병증의 잠재적 원인은 다음과 같습니다:

가족성

  • 10% 미만의 사례가 가족성 IgA 신장병증 때문입니다.
  • IgA 신장병증과 관련된 최소 18개의 다른 유전자 부위가 확인되었습니다.
  • 이러한 유전자에는 C1GALT1(갈락토실 전이효소)과 C1GALT1C1(분자 샤페론)이 포함됩니다.

산발성 또는 특발성 IgA 신장병증

  • 90% 이상의 사례가 산발적입니다.
  • 대규모 혈뇨와 점막 염증 사이의 연관성에도 불구하고 특정 감염 원인의 관여를 시사하는 증거는 없습니다.
  • 셀리악병이 있는 소수의 환자를 제외하고 식품 항원에 대한 과민성을 나타내는 증거는 없습니다.
  • IgA1 힌지 영역의 비정상적인 O-당화는 순환하는 IgA1-항체 면역 복합체 형성을 촉진하여 메산지움 세포 활성화와 침착을 초래합니다.

이차성 IgA 신장병증을 유발하는 전신 질환

  • 많은 전신 상태가 IgA 침착과 관련되어 IgA 신장병증 병리를 유발합니다.
  • 이차성 IgA 신장병증은 간, 위장관, 자가면역, 피부, 감염, 약물 관련 원인 등 다양한 상태에서 발생할 수 있습니다.
  • 원발성과 이차성 IgA 신장병증을 구별하는 것이 중요합니다. 이차성 형태는 일반적으로 면역억제제 치료가 필요하지 않으며, 대신 기저 원인 해결에 초점을 맞춥니다.

점막 관련 림프 조직(MALT)의 중요성이 최근 IgA 신장병증과 같은 다양한 질병의 병리학을 이해하는 데 주목받고 있습니다. IgA 생산은 주로 점막 조직에서 발생하기 때문입니다. MALT의 주요 역할은 환경 독소와 미생물에 대한 방어를 제공하는 것입니다. MALT 조직은 주로 장내, 특히 페이어 패치와 림프 소포, 그리고 편도선에 위치하며, 이 두 곳 모두 IgA 신장병증의 병인에 관련되어 있습니다.

위장관 질환: 위장관 질환은 IgA 신장병증에 대한 뚜렷한 영향을 가진 다양한 상태를 포함합니다.

  • 간 질환: 간 질환은 다양한 메커니즘을 통해 IgA 신장병증과 관련되어 있으며, 이는 이차성 IgA 신장병증의 가장 흔한 원인입니다.
    • 일반적으로 간은 큰 IgA 복합체를 제거하는 중요한 역할을 하지만, 이 제거 과정은 간 질환에서 손상되어 IgA 신장병증과의 연관성을 설명합니다.
    • 간 질환에서 종종 증가하는 누출 장으로부터의 세균 전위는 IgA 신장병증을 더욱 악화시킬 수 있습니다.
    • 간경변은 IgA 신장병증과 흔히 관련되며, 사례 보고에서는 스테로이드 치료로 신장 매개변수의 개선을 보여주었습니다.
    • 혈색소침착증, 윌슨병, 자가면역성 간염과 같은 기타 희귀 간 질환도 IgA 신장병증과 잠재적으로 연관되어 있습니다.
  • 셀리악병: 셀리악병은 IgA 신장병증과 강하게 연관되어 있으며 자가면역 기원을 공유합니다.
    • 셀리악병은 HLA-DQ2/HLA-DQ8 일배체형과 연관되어 있습니다.
    • 효소 트랜스글루타미나제 2는 B 세포를 활성화시켜 IgG와 IgA 자가항체의 생성을 유도할 수 있습니다.
    • 트랜스글루타미나제 2는 트랜스페린 수용체-1과 상호작용하여 신장 메산지움에 IgA1 침착을 초래합니다.
    • 위장관 증상을 보이는 IgA 신장병증으로 진단된 환자의 경우, 글루텐 무함유 식이 시도와 추가 진단 검사를 시작하는 것이 합리적입니다.
  • 염증성 장질환: 염증성 장질환은 IgA 신장병증의 위험 요소입니다.
    • 염증성 장질환에는 크론병과 궤양성 대장염의 두 가지 형태가 있으며, IgA 신장병증은 두 질환 모두에서 사망률과 강한 관련이 있습니다.
    • 두 질병의 공통 병인에는 B-세포 면역글로불린 과다분비와 CD4+ T 세포(헬퍼 T 세포) 조절 이상이 포함될 수 있습니다.
  • 비정상적인 장내 미생물: 공생 장내 세균으로 구성된 비정상적인 장내 미생물은 IgA 신장병증과 높은 관련이 있습니다. 연구에 따르면 IgA 신장병증 환자는 건강한 대조군에 비해 특히 클로스트리디움, 엔테로코커스, 락토바실러스 속에서 장내 미생물군의 다양성이 감소한 것으로 나타났습니다. 일부 연구자들은 프로바이오틱스를 잠재적 치료 방법으로 제안했습니다.

자가면역 질환: 쇼그렌 증후군, 척추관절염, 전신성 홍반성 루푸스, 베체트병을 포함한 자가면역 질환이 IgA 발생과 관련이 있습니다.

피부 질환: 피부 질환은 IgA 신장병증과 관련된 여러 상태를 포함합니다.

  • 건선: 건선은 IgA 신장병증과 관련된 주요 피부 질환으로 인식됩니다. IgA 신장병증과 관련된 추가 피부 질환으로는 영양장애성 표피 수포증, 소아 피부근염, 백혈구파괴성 혈관염이 있습니다.
  • 백혈구파괴성 혈관염: 백혈구파괴성 혈관염은 희귀한 III형 알레르기 반응으로, 진피 소혈관에서 면역 복합체 매개 혈관염을 유발하여 홍반성 반점과 촉지 가능한 자반증을 초래하며, 이는 궤양, 혈액물집, 또는 괴사로 진행될 수 있습니다. 이 상태는 신장 침범을 나타내고 신장의 IgA 침착물과 관련되어 이차성 IgA 신장병증으로 이어질 수 있습니다.

감염성 질환: 대량 혈뇨를 포함한 IgA 신장병증의 임상 증상은 선행하는 바이러스 또는 세균 감염, 가장 흔하게는 상기도 감염(URI)과 높은 관련이 있습니다. 감염 인자는 점막 손상을 유발하여 조절되지 않은 IgA 생산과 침착을 초래합니다.

  • URI와 육안적 혈뇨의 동시 발생은 매우 흔해서 '신인두성 혈뇨'라는 자체 명칭을 얻었습니다.
  • 또한, 편도선 염증(헤모필루스 파라인플루엔자, 프레보텔라, 푸소박테리움, 스핑고모나스, 트레포네마 종 등의 공생 유기체에 기인)도 기여 요인으로 간주됩니다.
  • COVID-19, HIV, 간염 B로 인한 바이러스 감염도 IgA 신장병증과 강한 관련이 있습니다.

약물 관련 IgA 신장병증: 약물 유발 IgA 신장병증은 약물 투여와 관련하여 신장 손상 시기를 진단하고 다른 잠재적 원인을 배제하는 것을 포함합니다. 종양 괴사 인자-α(TNF-α) 억제제는 면역조절 효과로 인해 IgA 신장병증과 현저하게 관련이 있습니다. 가능한 메커니즘으로는 TNF-α 억제제 중쇄의 글리칸에 대한 IgG 항글리칸 항체의 반응이나 저글리코실화된 IgA1이 TNF-α 억제제의 항원에 결합하는 것이 포함됩니다. TNF-α 억제제의 예로는 아달리무맙과 인플릭시맙이 있습니다.

이차성 IgA 신장병증과 관련된 기타 약물로는 인터루킨 12와 23 억제제, 면역 체크포인트 억제제, 직접 경구 항응고제, 와파린, 그레이브스병에 사용되는 티오우레일렌 유도체가 있습니다.

추가 원인:

비록 드물지만, 유육종증, 특발성 폐 섬유증, 또는 폐 출혈과 같은 원발성 폐 질환은 IgA 신장병증과 관련될 수 있습니다. 또한, 골수증식성 질환, 위암, 폐암, 신세포암, 그리고 다른 악성 종양과 같은 종양학적 과정도 IgA 신장병증과 관련될 수 있습니다.

IgA 신장병증 의 발생 빈도

IgA 신장병증이 사구체신염의 가장 흔한 원인이지만, 많은 사례가 무증상이고 확실한 진단을 위해 신장 생검이 필요하기 때문에 정확한 유병률은 불확실합니다. 모든 환자가 진단을 확인하기 위해 생검을 받는 것은 아니며, 일부는 특히 양성 변이체를 보이는 경우 보존적 관리를 선택합니다. 미국의 신장 생검 중 약 10%가 IgA 신장병증을 나타내는 반면, 동아시아(생검의 최대 40%)와 유럽(생검의 20~30%)에서는 유병률이 더 높습니다. 여러 국가의 생검 기반 문헌에 대한 체계적 분석은 10만 명당 2.5명 이상의 전체 발생률을 나타냅니다.

동아시아 학생들의 혈뇨 정기 검사는 현미경적 혈뇨의 조기 발견에 기여하여 IgA 신장병증의 진단 증가에 기여한다고 믿어집니다. 그러나 투석 및 생검 등록자료의 데이터는 동아시아 및 태평양 아시아 국가에서 IgA 신장병증의 부담이 더 크다는 것을 나타냅니다. 이러한 발견은 전 세계 게놈 연관 연구에서 관찰된 유전적 감수성 위치의 지정학적 차이와 일치합니다. 또한, IgA 신장병증으로 진단된 동아시아 환자들 사이에서 ESRD가 비아시아 환자들보다 더 흔하다는 증거도 있습니다.

미국에서는 IgA 신장병증이 흑인보다 백인 인구에 불균형적으로 영향을 미치는 것으로 보입니다. 이 질병은 일반적으로 어린이와 청년에게 나타나며, 생애 두 번째와 세 번째 10년에 최고 발생률을 보입니다. 미국과 유럽에서는 약 2.5:1의 남성 우세 비율이 있는 반면, 동아시아에서는 이 비율이 1:1에 가깝습니다.

IgA 신장병증 의 발생과 진행 과정

IgA 신장병증 병인의 핵심에 비정상적인 면역 조절이 있고, 이에 대한 감수성은 다양한 유전적 및 환경적 요인의 영향을 받는다고 제안하는 멀티히트 모델이 제안되었습니다. 이러한 "히트"는 IgA 신장병증 환자의 생검과 순환에서 발견된 IgA 부분에서 분명합니다. 특히, 갈락토스가 결핍된 IgA1로 구성된 면역 복합체가 IgA 신장병증 개인의 순환 및 사구체에서 중심적입니다.

유전적 요인:

  • 비정상적으로 당화된 IgA1의 존재는 유전적 특성입니다.
  • IgA 신장병증 환자의 혈연 중 4분의 1에서 갈락토스 결핍 IgA1 수준이 상승하고, 분리 분석은 다유전자 배경을 가진 주요 우성 유전자 상속을 나타냅니다.

환경적 요인:

  • 사구체 염증과 메산지움 증식은 신장염성 면역 복합체로 인해 발생하는 것으로 생각됩니다.
  • 레닌-안지오텐신 및 보체 시스템의 활성화는 사구체경화증과 세뇨관간질 섬유화를 더욱 유발하여 신장 기능 손상에 기여합니다.
  • 흡연과 고혈압과 같은 위험 요소는 미세혈관 손상을 유발하여 질병 진행을 악화시킵니다.
  • 비만으로 인한 사구체 비대 및 부적응 과여과 손상도 질병의 비면역학적 진행에 관여할 수 있습니다.

제안된 4-히트 모델은 비정상적인 점막 IgA 조절을 중심 메커니즘으로 강조합니다:

  1. IgA1 힌지 영역의 비정상적인 O-당화, 갈락토스 결핍 IgA1 수준 증가로 이어짐.
  2. 항-당 항체와 IgA1 자가항체의 생성.
  3. 혈류에서 순환하고 신장에 침착하는 IgA1 면역 복합체 형성.
  4. 메산지움 세포, 렉틴 및 대체 보체 시스템의 활성화, 사이토카인 방출, 세포외 단백질 침착, 전신 염증 및 섬유화 초래.

첫 번째 "히트"는 주로 점막 면역과 관련된 조절되지 않은 면역 반응을 발달시키기 쉬운 유전적으로 감수성이 있는 숙주를 포함합니다. IgA는 모든 면역글로불린의 15%를 구성하며 주로 점막과 혈류에 존재합니다. IgA는 IgA1과 IgA2의 두 형태로 존재하며, 각각은 단일체 또는 다중체일 수 있습니다. 유전적으로 감수성이 있는 환자에서는 감염과 같은 촉발 요인이 B 세포가 힌지 영역에서 갈락토스 분자가 없는 비정상적인 IgA를 생성하도록 유발할 수 있습니다. 점막 감염, 병원체에 대한 만성 노출, 장내 공생균의 비정상적인 처리 모두 비정상적인 면역 반응을 유발하는 것으로 가설이 제시되었습니다. 결과적인 저당화는 이상한 IgA 분자가 자체 응집을 가능하게 합니다.

갈락토스 결핍 IgA만으로는 IgA 신장병증을 유발하기에 충분하지 않습니다. IgA 신장병증 환자의 친척들은 질병 발전 없이 비정상적으로 당화된 IgA1의 상승된 수준을 보였습니다. 두 번째 "히트"는 비정상적인 IgA1이 IgA1에 대한 자가항체와 항-당 IgG를 유발할 때 발생합니다. 일반적으로 IgA 복합체는 간에 의해 제거되는데, 이것이 간 질환이 IgA 신장병증과 매우 관련이 있는 이유입니다.

세 번째 "히트"는 비정상적인 IgA1 복합체의 형성으로, 이는 혈류에서 순환하고 메산지움에 침착됩니다. 이것은 메산지움 사이토카인 방출과 보체 활성화라는 마지막 "히트"로 이어집니다. 사이토카인 방출은 족세포를 활성화하여 사구체 투과성과 세뇨관 간질 손상을 일으키며, 이는 간질 섬유화, 세뇨관 손상, 염증 세포 침윤으로 이어집니다. 염증 세포 침윤은 특히 대식세포와 수지상 세포를 포함합니다.

보체 활성화는 IgA 신장병증의 병인에 중요한 역할을 하며, 특히 만노스 결합 렉틴 경로에 중점이 둡니다. 다중체 IgA1은 이 경로를 활성화할 수 있으며, 보체 인자 H와 프로퍼딘을 포함한 이 렉틴 경로의 구성 요소는 사구체 침착물 내에서 감지됩니다. 또한, 대체 보체 시스템이 활성화되고, C3(일반적으로 IgA1과 동일한 분포)를 포함하는 면역 복합체는 면역형광 염색에서 IgA 신장병증 신장 생검 샘플의 약 90%에서 관찰됩니다.

이 두 보체 활성화 경로, 렉틴 경로와 대체 경로는 사구체 기저막 손상을 일으키는 데 중요합니다. 손상된 기저막은 더 큰 분자의 한외여과를 초래하고 혈뇨를 생성합니다. 그러나 일부 개인이 무증상 혈뇨를 발전시키는 반면 다른 사람들은 급속하게 진행하는 사구체신염을 발전시켜 최종적으로 신부전으로 이어지는 이유에 대한 병태생리학은 여전히 잘 이해되지 않고 있습니다.

병력 및 신체검사

IgA 신장병증 환자 대부분에서 병력과 신체 검사는 일반적으로 정상입니다. 주요 불만은 종종 대량 혈뇨와 관련이 있으며, 이는 갈색, 빨간색 또는 "콜라색" 소변으로 나타날 수 있습니다. 급성 신부전은 발목 부종, 얼굴 붓기, 고혈압을 유발할 수 있습니다. 기타 잠재적 증상으로는 거품이 있는 소변이나 발진이 있습니다. 환자들은 혈뇨 발병 전에 인두염과 같은 최근의 상기도 감염(URI) 이력을 보고할 수 있습니다. 또한, 격렬한 운동과 관련된 혈뇨 이력이 있을 수 있습니다. 이전 소변 분석 보고서를 검토하는 것은 가능할 때 귀중한 통찰력을 제공할 수 있습니다.

신체 검사 중에는 혈압을 평가하고 부종, 복수, 기저 폐 크레피테이션을 포함한 신장 기능 감소 징후를 관찰하는 것이 필수적입니다. 고혈압은 IgA 신장병증에서 흔한 증상입니다. 또한, IgA 신장병증은 간경변, 간 질환, 셀리악병과 공존할 수 있습니다. 따라서 이러한 임상적으로 중요한 공존 질환을 배제하기 위해 포괄적인 일반 및 복부 검사를 수행하는 것이 중요합니다. IgA 신장병증의 임상적 특징 범위는 무증상 혈뇨에서 급속하게 진행하는 사구체신염까지 다양합니다. 증상의 양식은 연령 그룹과 조직학적 생검 패턴에 따라 다릅니다. 가장 흔한 임상 표현형 중에는 무증상 혈뇨와 진행성 신장 질환이 있습니다.

일반 검사 중에 발견될 수 있는 무증상 혈뇨와 일반적으로 하루 0.5g 정도의 경미한 단백뇨가 있습니다. 고립된 현미경적 혈뇨와 경미한 단백뇨를 보이는 일부 개인은 결국 상당한 단백뇨와 고혈압을 발전시킬 수 있어 장기적인 모니터링의 중요성을 강조합니다. 다양한 코호트에서는 진행성 만성 신장 질환(CKD)이 자주 관찰됩니다. 신장 생존률은 생검 시기와 리드타임 바이어스의 존재와 같은 요인에 따라 상당한 변동성을 보입니다. 10년 시점에서 예상 신장 생존률은 57%에서 91% 사이로 생각됩니다.

신인두성 육안적 혈뇨는 종종 IgA 신장병증의 초기 증상으로, 환자들은 대량 혈뇨와 인두염 또는 다른 감염의 동시 발생으로 인해 의학적 주의를 구합니다. 대량 혈뇨의 반복적인 에피소드도 흔합니다. 신증후군 범위의 단백뇨는 IgA 신장병증에서 발생할 수 있지만, 두 상태가 동시에 존재하는 것은 드뭅니다.

IgA 신장병증의 신장 외 증상은 질병의 전신적 특성을 고려할 때 드물지 않거나 놀랍지 않습니다. 연구에 따르면 환자의 최대 35%가 복통, 경련, 설사와 같은 위장관 증상을 경험합니다.

IgA 신장병증 환자의 5% 미만이 급성 신손상으로 나타나는데, 일반적으로 반월형의 급속한 발전이나 대량 혈뇨와 적혈구 캐스트로 인한 세뇨관 손상이나 폐쇄로 인한 것입니다. 반월형 형성에서는 종종 공격적인 면역억제 치료가 필요하지만, 대량의 적혈구로 인한 손상은 일반적으로 지지 치료로 가역적입니다.

IgA 신장병증 의 진단

평가는 진단 확립으로 시작됩니다. 초기 조사는 현미경적 혈뇨를 감지하기 위한 소변 분석을 포함합니다. 적혈구와 적혈구 캐스트의 존재는 사구체 손상과 잠재적인 활동성 질환을 나타냅니다. 단백뇨는 소변의 단백질 대 크레아티닌 비율이나 24시간 소변 단백질 배설량을 사용하여 평가됩니다. 혈청 크레아티닌과 추정 사구체 여과율(GFR)은 신장 기능을 정량화하기 위해 측정됩니다.

진단의 확인은 신장 생검에 의존하며, 이는 광학 현미경, 전자 현미경, 면역형광을 사용한 신장 조직학의 상세한 검사를 허용합니다. 특히 사구체 기저막에 IgA 침착을 나타내는 면역형광은 진단의 금표준입니다. 또한, IgA 신장병증은 예후를 예측하기 위해 옥스퍼드 분류를 사용하여 분류해야 합니다. 이 옥스퍼드 분류 시스템은 조직학적, 임상적, 생체표지자 기준을 통합하여 귀중한 예후 통찰력을 제공합니다.

옥스퍼드 분류는 다음 기준에 의존합니다:

  • 메산지움 세포 증식 Mesangial cellularity
  • 내피세포 증식 Endocapillary proliferation
  • 분절성 사구체경화증 Segmental glomerulosclerosis
  • 세뇨관 위축 또는 간질 섬유화 Tubular atrophy or interstitial fibrosis

다양한 연구들이 이러한 기준을 검증했으며, 세뇨관 위축 또는 간질 섬유화가 불량한 예후의 가장 예측적인 것으로 나타났습니다. 섬유아세포 표지자인 FSP1과 URG11은 GFR 및 예후와 역상관 관계에 있습니다. 주목할 점은 반월형의 존재를 평가하기 위한 기준의 포함은 여전히 논란이 있다는 것입니다. 현재 KDIGO 기준은 이를 예후 지표로 사용하는 것을 지지하지 않습니다; 대신, 반월형의 존재는 전체 임상 증상의 심각성에 추가됩니다.

IgA 신장병증의 다른 가능한 표지자로는 소변 C4d, 혈청 C3 수준, 그리고 대체 및 렉틴 보체 경로의 다른 혈청 표지자와 같은 보체 경로의 구성 요소를 평가하는 소변 표지자가 있습니다. 혈청 IgA 수준은 IgA 신장병증 진단에 대한 민감도와 특이성이 부족합니다. 갈락토스 결핍 IgA 수준은 IgA 신장병증 환자에서 상승되어 있지만, 주목할 점은 이러한 수준이 임상 질환 없이 IgA 신장병증 환자의 친척에서도 상승될 수 있다는 것입니다. 한 연구에 따르면 이러한 표지자는 77%의 민감도와 94%의 특이성을 보입니다. 또한, 비정상적으로 당화된 IgA1에 대한 IgA 및 IgG 자가항체는 IgA 신장병증 환자에서 상승되어 있지만, 이러한 수준의 측정은 종종 연구 환경 외부에서는 이용할 수 없습니다.

IgA 신장병증 의 치료 및 관리

IgA 신장병증의 관리는 일반적으로 신장 생검을 통한 진단 확인과 함께 이차적 원인을 배제하는 것으로 시작합니다. 관리 계획을 수립하기 위한 주요 고려 사항으로는 단백뇨, 추정 사구체 여과율(eGFR), 혈압, 그리고 조직학적 소견 평가가 포함됩니다. 치료의 주요 목표는 관해를 유도하고 합병증 발생을 예방하는 것입니다.

IgA 신장병증 환자의 단백뇨 관리와 혈압 저하를 위한 일차 약제는 일반적으로 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)입니다. 혈압 목표는 일반적으로 130/80 mm Hg로 설정됩니다. 단백뇨가 하루 1g 이상인 경우, 수축기 혈압 목표는 125 mm Hg 미만입니다.

보존적 치료:

  • 보존적 치료는 단백뇨를 줄이고 IgA 신장병증에서 신장 기능 저하 속도를 늦추는 데 중요한 역할을 합니다.
  • 진행성 IgA 신장병증의 지지적 대 면역억제 치료(STOP-IgAN) 연구에서, 환자의 약 1/3은 공격적인 ACE 억제제나 ARB 적정(최적 의학적 관리)을 포함한 보존적 조치를 최적화하는 6개월 시험 후 면역억제 치료 없이 만족스러운 결과를 달성했습니다.
  • 면역억제 치료와 최적 의학적 관리만의 비교는 3년 및 10년 추적 기간 동안 사망, ESRD, 또는 40%를 초과하는 GFR 감소와 같은 주요 결과에서 면역억제 치료를 받는 환자들 사이에 유의한 개선을 보이지 않았습니다.

레닌-안지오텐신 시스템 차단제의 역할은 IgA 신장병증에서 확고하게 확립되어 있습니다. 그러나 고칼륨혈증의 위험 때문에 이중 레닌-안지오텐신 시스템 차단에 대해서는 주의가 필요합니다. 또한, 흡연과 IgA 신장병증 진행 사이의 연관성을 고려할 때, 환자들에게 금연을 권고하는 것이 필수적입니다. 소금 섭취, 지질 관리, 체중 감량, 그리고 금연도 권장됩니다. 흡연은 IgA 신장병증 진행 위험을 독립적으로 증가시키는 것으로 나타났으며, 이 효과는 GFR 감소와 함께 악화됩니다.

코르티코스테로이드:

  • 코르티코스테로이드는 IgA 신장병증에서 단백뇨를 줄이는 데 중요한 역할을 하며, 특히 수준이 하루 1g을 초과할 때 그렇습니다.
  • 스테로이드 투여는 특히 단백뇨를 감소시키는 것으로 나타났습니다.
  • 일반적으로 프레드니손의 감량 과정이 2~4개월 동안 처방됩니다.

TESTING 시험은 단백뇨가 하루 1g을 초과하는 IgA 신장병증 환자에 초점을 맞추었으며, 6~9개월 동안 메틸프레드니솔론 치료가 위약에 비해 질병 진행을 유의하게 늦추는 것을 보여주었습니다. 그러나 감염과 부작용의 과도함으로 인해 메틸프레드니솔론의 초기 용량을 줄여야 했고, 기회감염에 대한 코트리목사졸 예방요법이 추가되었습니다. 그럼에도 불구하고, 더 장기적인 데이터는 이러한 효과가 오래 지속되지 않을 수 있음을 시사합니다.

새로운 약제: 최근 몇 년간 여러 신약의 승인은 IgA 신장병증의 결과를 크게 개선할 가능성을 가지고 있습니다.

  • 스파르센탄: 스파르센탄은 비면역억제성, 새로운, 이중 엔도텔린 및 안지오텐신 수용체 길항제로, 2023년 2월 FDA에서 IgA 신장병증 치료에 대한 가속 승인을 받았습니다. PROTECT 시험은 최대 ACE 억제제나 ARB 요법에도 불구하고 지속적인 단백뇨가 있는 환자에서 이르베사르탄(300mg)과 스파르센탄(400mg)의 단백뇨에 대한 효과를 비교한 다기관 무작위 대조 시험이었습니다. 결과는 스파르센탄 그룹이 이르베사르탄 그룹에 비해 단백뇨가 유의하게 적고 GFR 보존 경향이 있음을 보여주었습니다.
  • 부데소니드: 경구 네페콘 형태의 부데소니드는 IgA 신장병증에 대한 새로운 치료법입니다. 이 제제는 페이어 패치(중요한 IgA 생산 림프조직 부위) 근처의 말단 회장에서 선호적으로 활성 약물을 방출하는 pH 감응성 캡슐에 포장된 부데소니드로 구성됩니다. 이 표적 전달 시스템은 광범위한 초회통과 대사를 가능하게 하여 전신 효과를 최소화합니다. NEFIGAN 및 NeflgArd 시험의 결과는 네페콘 사용으로 단백뇨의 유의한 감소와 GFR 보존을 보여주었습니다. 이러한 시험의 진행 중인 데이터 분석은 계속해서 그 효능에 대한 통찰력을 제공하고 있습니다.
  • 나트륨-포도당 공동수송체-2(SGLT2) 억제제: SGLT 억제제는 CKD 진행을 늦추는 데 상당한 효능을 보여주었습니다. DAPA-CKD 및 EMPA-KIDNEY 시험은 SGLT2 억제제의 명백한 이점으로 인해 조기에 종료되었습니다. 이러한 시험은 주로 모든 원인의 CKD 환자를 포함했지만, 두 시험 모두에서 상당수의 환자가 IgA 신장병증으로 진단되었습니다. SGLT2 억제제가 IgA 신장병증 환자에 미치는 영향을 평가하기 위한 추가 연구가 필요합니다.

기타 면역억제제:

  • 미코페놀레이트 모페틸(MMF): MMF는 IgA 신장병증 진행 예방 가능성에 대해 연구되었으며, 특히 유럽과 북미에서 수행된 연구 간에 결과가 다양합니다. 대부분의 연구는 작은 표본 크기로 제한됩니다. 그러나 아시아에서 수행된 일부 시험은 MMF로 단백뇨 감소와 GFR 보존 측면에서 개선과 유망한 결과를 보여주었습니다. 특히, 중국에서 최근 무작위 대조 시험인 MAIN 시험은 MMF로 단백뇨의 유의한 감소와 GFR 보존을 보여주었습니다. 이는 전 세계 다른 지역과 비교하여 동아시아 IgA 신장병증 변형체 간의 질병 진행 차이의 가능성을 강조합니다.
  • 리툭시맙: 이 약물은 다양한 사구체 질환에서 효능을 보여주었지만 IgA 신장병증을 포함한 초기 연구에서는 덜 유망한 결과를 보여주었습니다. 단백뇨가 있는 환자에서 리툭시맙과 보존적 관리를 비교한 파일럿 연구는 단백뇨나 신장 기능에 대한 유익한 효과를 보여주지 않았습니다.
  • 입타코판: 입타코판은 대체 보체 경로에서 인자 B에 결합하여 C3 전환효소(C3bBb)의 형성을 방지합니다. APPLAUSE-IgAN은 진행 위험이 높은 생검으로 확인된 IgA 신장병증 환자에서 위약과 비교하여 입타코판을 평가하는 3상 연구이며, 예비 결과는 입타코판 그룹에서 단백뇨의 감소를 보여줍니다. 24개월 완료 시, eGFR 감소 기울기도 평가될 것입니다.
  • 기타 약물: 싸이클로포스파미드, 아자티오프린, 칼시뉴린 억제제, 그리고 레플루노마이드와 같은 추가 약물이 IgA 신장병증에서의 잠재적 효능에 대해 조사되었습니다. 이 약물들은 주로 T 및 B 세포에 영향을 미칩니다. 결과는 다양하지만, 현재 이러한 약제로부터 유의한 이점을 보여주는 명확한 증거는 존재하지 않습니다.

병합 요법:

병합 요법은 코르티코스테로이드와 다른 약제를 포함하며 일반적으로 진행성 IgA 신장병증 사례에 고려됩니다.

고위험 IgA 신장병증 환자에 초점을 맞춘 무작위 전향적 시험은 면역요법 없이 치료받은 환자에 비해 프레드니손과 싸이클로포스파미드 또는 아자티오프린을 함께 받은 환자에서 개선된 신장 생존률을 보여주었습니다.

그러나 다른 다기관 시험에서 보고된 결과는 코르티코스테로이드만 치료받은 환자와 병합 요법을 받은 환자 사이에 유의한 차이가 없음을 발견했습니다.

편도 절제술:

편도는 MALT의 중요한 저장소이며, IgA 수준은 편도 절제술 후 감소하는 것으로 알려져 있습니다.

또한, 편도 수지상 세포 농도와 IgA 신장병증 환자의 반월형 형성 사이에는 상관관계가 있습니다.

여러 후향적 연구는 특히 아시아 인구, 특히 일본에서 편도 절제술이 IgA 신장병증의 관해 유도나 진행 속도 감소에 이점이 있음을 보여주었습니다.

맥박 스테로이드 요법과 함께하는 편도 절제술도 최근에 더 많이 연구되었으며 진행성 IgA 신장병증에서 효과적인 것으로 나타났습니다.

맥박 스테로이드를 전후로 편도 절제술의 타이밍은 향상된 결과를 제공할 수 있습니다.

그러나 IgA 신장병증 관리에서 편도 절제술의 효능은 무작위 대조 시험에서 일관되게 입증되지 않았으며, 이로 인해 특히 아시아 외 지역에서는 표준 치료 지침에서 제외되었습니다. 또한, 아시아 인구에서 관찰되는 IgA 신장병증의 변형체는 발생률과 질병 공격성의 차이로 인해 비아시아 형태에 비해 편도 절제술에 다르게 반응할 수 있습니다.

신장 이식:

IgA 신장병증으로 ESRD로 진행한 개인의 경우, 신장 이식은 실행 가능한 옵션입니다.

그러나 이식된 신장에서 IgA 신장병증 재발 위험은 지속됩니다.

중요한 연구에서는 15년에 이식된 신장에서 23%의 재발률을 보고했으며, 이는 이식편 거부의 3.7배 증가와 상관관계가 있습니다.

이식된 신장에서 IgA 침착물이 재발함에도 불구하고, 이식된 신장으로 재발성 ESRD로 진행하는 것은 드뭅니다.

항-흉선 글로불린을 사용하고 코르티코스테로이드로 면역억제를 유지하는 것은 IgA 신장병증의 재발을 완화할 수 있습니다.

또한, ACE 억제제나 ARB로 치료하는 것은 동종이식편에서 재발성 질환의 진행을 지연시키는 데 도움이 될 수 있습니다.

미래 전망: IgA 신장병증에 관련된 경로에 대한 최근 발전은 다수의 잠재적 치료제의 개발과 평가를 촉진했습니다. 현재 파이프라인에 있는 이 약물들은 질병 과정의 다양한 단계를 대상으로 하는 여러 범주에 걸쳐 있습니다.

  • 엔도텔린 수용체 효능제: 이들은 IgA 신장병증의 혈역학적 측면을 조절하는 것으로 믿어집니다. 이 중 스파르센탄은 ARB로도 기능하는 중요한 예입니다. 또한, 이 클래스 내 다른 여러 약물이 효능에 대해 조사 중입니다.
  • B-세포 억제제: B-세포는 결핍된 IgA1 분자를 생산하는 책임이 있으므로 B-세포 억제제는 IgA 신장병증을 다루기 위한 잠재력에 주목받고 있습니다. B-세포와 그 기능을 표적으로 하는 중재는 현재 조사 중이며, 특히 B-세포 활성화 인자(BAFF)와 APRIL(증식-유도 리간드)과 같은 주요 조절자에 초점을 맞추고 있습니다. 이러한 인자를 목표로 하는 치료법을 탐색하는 시험이 현재 조사 중입니다.
  • 보체 활성화 억제제: 앞서 언급했듯이, 대체 및 렉티 보체 경로는 IgA 침착물에 중요한 역할을 하며, 중재는 종종 일반적으로 C3, C3a, 그리고 C5에서 공통 경로를 대상으로 합니다. 사례 보고는 용혈성 요독 증후군과 같은 상태에서 사용되는 C5 분열을 억제하는 에쿨리주맙과 같은 치료로 IgA 신장병증 환자의 개선을 나타냅니다.
  • 기타 조사 중인 약제: 보르테조밉(프로테아좀 억제제), 포스타마티닙(티로신 키나제 억제제), 그리고 핵 인자 적혈구 유도-2 관련 인자 효능제를 포함한 여러 조사 중인 약제가 IgA 신장병증 관리에 대한 잠재력에 대해 조사 중입니다. 또한, 작은 간섭 RNA는 탐색 중인 새로운 치료법 중 하나입니다.

IgA 신장병증 의 감별 진단

IgA 신장병증의 증상과 밀접하게 유사한 두 가지 상태는 다음과 같습니다.

IgA 혈관염:

IgA 혈관염, 또는 헤노흐-쇤라인 자반증으로도 알려진 이 질환은 조절되지 않은 IgA 침착과 관련이 있지만, 이러한 침착은 주로 영향을 받은 기관의 작은 혈관에 영향을 미칩니다.

주로 15세 이상의 개인에게 영향을 미치는 IgA 신장병증과 달리, IgA 혈관염은 주로 15세 이하의 개인에게 영향을 미칩니다.

현미경적으로, IgA 혈관염 환자는 더 많은 모세혈관과 사구체 손상을 보이는 반면, IgA 신장병증 조직학은 메산지움 증식이 특징입니다.

자가면역 관여로 인해 두 상태에 대한 일부 치료는 중복됩니다.

연쇄구균 후 사구체신염:

연쇄구균 후 사구체신염도 상기도 감염(URI)의 맥락에서 나타날 수 있습니다.

주요 차이점은 IgA 신장병증이 일반적으로 URI와 동시에 또는 그 직후에 나타나는 반면, 연쇄구균 후 사구체신염은 일반적으로 URI 후 2~3주에 발생한다는 것입니다.

IgA 신장병증에 대한 다른 잠재적 감별 진단으로는 다음이 포함됩니다:

  • 루푸스 신염(다시스템 증상과 관련)
  • 막증식성 사구체신염(신장 생검에서 구별 가능)
  • 얇은 기저막 신장병증(종종 현미경적 혈뇨와 양성 현미경적 혈뇨의 가족력으로 특징지어짐)
  • 알포트 증후군(안구 및 청각 증상과 관련)
  • 신장에서 요도까지 다양한 악성 종양(40세 이상의 모든 환자에서 배제해야 함)
  • 요로결석증(일반적으로 IgA 신장병증과 관련이 없는 부절통으로 나타남; 영상은 폐쇄를 보여줌)

IgA 신장병증 의 예후

IgA 신장병증 환자의 최대 50%는 양성 경과를 경험합니다. 예후는 특히 병리학 섹션에 개략적으로 설명된 옥스퍼드 분류를 기반으로 어느 정도 예측 가능합니다. MEST 기준(및 반월형) 중 어느 것이든 불량한 예후 지표로 작용합니다. 경미한 단백뇨와 함께하는 고립된 현미경적 혈뇨는 양성 및 무증상 질병 경과를 나타내는 유리한 예후를 시사합니다. 또한, 동아시아 출신의 개인은 ESRD의 상승된 위험과 유의하게 관련이 있습니다.

투석이나 사망과 높게 관련된 세 가지 위험 요소는 다음과 같습니다:

  • 하루 1g 이상의 단백뇨
  • 지속적인 고혈압
  • 옥스퍼드 분류 MEST-C 점수(일부 알고리즘은 반월형에 대한 범주도 포함)

지속적인 단백뇨가 하루 1g 이상인 환자는 하루 500mg 미만인 환자보다 ESRD의 위험이 46배 증가합니다. IgA 신장병증 환자의 약 절반은 치료로 완전 관해를 얻을 수 있는 반면, 나머지 절반은 어느 정도의 지속적인 질병을 보일 수 있습니다.

MEST-C 점수

  • 중간막 과세포성(M)
    • 설명: 사구체의 중간막 부위에 ≥4개의 중간막 세포가 있음
    • 채점 기준:
      • M0: 사구체의 ≤50%에서 중막세포 과다증
      • M1: 사구체의 50% 이상에서 중막세포 과다증
  • 모세혈관 내 과세포성(E)
    • 설명: 사구체 모세혈관 내강의 세포 수 증가
    • 채점 기준:
      • E0: 부재
      • E1: 모세혈관 내 과세포성을 보이는 사구체의 존재
  • 분절성 사구체 경화증(S)
    • 설명: 사구체 전체를 포함하지 않는 접착 또는 경화
    • 채점 기준:
      • S0: 부재
      • S1: 분절성 사구체 경화증의 존재(사구체세포 비대/끝 병변이 있는 경우 이를 기록해야 함)
  • 세뇨관 위축/간질 섬유증(T)
    • 설명: 세뇨관 위축/피질 부위 간질 섬유화 비율
    • 채점 기준:
      • T0: 0-25%
      • T1: 26%-50%
      • T2: >50%
  • 세포/섬유세포 초승달(C)
    • 설명: 모세혈관 외 세포 증식 >2세포층 두께 및 <50% 매트릭스
    • 채점 기준:
      • C0: 부재
      • C1: 사구체의 25% 미만에 세포성/섬유세포성 초승달이 존재함
      • C2: 사구체의 ≥25%에 세포성/섬유세포성 초승달이 존재함

MEST-C 점수를 정확하게 계산하려면 최소 8개의 생존 가능한 사구체가 필요합니다. Markowitz G, 2017( Nat Rev Nephrol.  https://doi.org/10.1038/nrneph.2017.67 ) 및 Pattrapornpisut P, et al(IgA Nephropathy: Core Curriculum 2021.  https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2021.01.024 )을 기반으로 합니다.

IgA 신장병증 의 합병증

IgA 신장병증으로 진단된 환자 중 적은 비율만이 말기 신질환(ESRD)로 진행하지만, 그 높은 유병률로 인해 이는 ESRD의 흔한 원인이 됩니다. 질병이 진행함에 따라 고혈압, 부종, 빈혈, 심부전, 그리고 폐부종과 같은 신부전의 합병증이 발생할 수 있습니다. 스테로이드와 스테로이드 스페어링 요법 모두의 흔한 부작용과 합병증으로는 감염 위험 증가, 고혈압, 체액 저류, 체중 증가, 당뇨병, 골다공증, 그리고 의인성 쿠싱 증후군이 포함됩니다. 또한, 스테로이드 스페어링 약제의 합병증으로는 면역억제, 아나필락시스, 신장 손상, 그리고 간독성이 포함될 수 있습니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

IgA 신장병증의 임상적 궤적은 일반적으로 대인 의료팀이 협력하여 환자 관리를 하는 장기적인 과정을 포함합니다. 초기 발견은 종종 일차 의료 제공자에 의한 일상적인 선별 중 비정상적인 소변 분석 결과를 통해 발생합니다. 포괄적인 평가를 위해 신장전문의(또는 소아 신장전문의)에게 신속하게 의뢰하는 것이 필수적입니다. 공존하는 자가면역 질환은 류마티스 전문의의 의견이 필요할 수 있으며, 전신적 증상은 내분비학자, 위장병 전문의, 또는 다른 전문가의 전문 지식이 필요할 수 있습니다. 또한, 환자에게 참고용 "스테로이드 카드"를 제공해야 합니다.

약사는 스테로이드 요법에 대해 환자를 교육하고 순응도를 촉진하는 데 중요하며, 또한 필요에 따라 임상 팀과 열린 의사소통을 유지합니다. 실험실 직원은 단백뇨에 대한 거짓 양성을 방지하기 위해 정확한 샘플 수집을 보장해야 합니다. 영양사는 환자의 영양 요구를 지원하기 위해 저염, 저단백, 저지방 성분으로 구성된 맞춤형 식이를 설계해야 합니다. 간호사는 의료팀의 필수적인 구성원으로, 포괄적인 환자 평가, 상담, 그리고 사례에 관련된 다양한 전문 분야 간의 조정을 제공합니다. 또한, 모든 대인 의료팀 구성원은 정확한 환자 기록을 유지하고 최적의 치료를 보장하기 위해 환자의 진행에 관한 모든 우려 사항을 팀의 나머지 구성원과 신속하게 소통해야 합니다.

체액 섭취는 환자의 체액 균형과 신장 기능을 고려하여 신중하게 관리해야 합니다. ESRD로의 진행이 예상되는 경우, 환자는 신장 대체 요법 옵션에 대한 조기 및 포괄적인 교육을 받아야 합니다. 사회 복지사는 이 어려운 단계에서 환자와 그 가족을 지원하고 안내하는 데 중요합니다. IgA 신장병증의 복잡성으로 인해, 최적의 결과는 환자와 그 가족을 교육하고 지원하는 데 전념하는 임상의, 약사, 간호사, 그리고 연합 건강 전문가로 구성된 대인 의료팀의 협력적인 노력을 통해 가장 잘 달성됩니다.