선천성 횡격막탈장이란?
선천성 횡격막 탈장(CDH)은 횡격막의 발달 결함으로 인해 복부 내용물이 흉강으로 돌출되는 상태입니다. 횡격막의 결함 위치에 따라 탈장은 다양한 유형으로 분류될 수 있습니다. 보흐달렉 탈장은 횡격막의 후외측 부분의 결함으로 인해 발생하며 가장 흔한 유형(70%에서 75%)으로, 대부분 왼쪽에서 발생하고 오른쪽에서는 덜 발생합니다. 모르가니 탈장은 횡격막의 전내측 부분의 결함으로 인해 발생하며 (20%에서 25%), 중앙 탈장은 2%에서 5%를 차지합니다. 양측 결함은 매우 드물며 예후가 좋지 않습니다. 횡격막에 대한 외상으로 인해 발생하는 후천성 횡격막 탈장은 여기서 다루지 않습니다.
선천성 횡격막탈장의 원인
선천성 횡격막 탈장의 병인은 아직 명확하지 않습니다. 유전적, 환경적, 영양적 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 생각됩니다. CDH는 단독 이상일 수도 있고 다른 장기 시스템의 이상과 관련될 수도 있습니다. 여러 염색체 이상(결실, 이수성 등)과 단일 유전자 돌연변이(GATA4, LRP2 등)가 CDH와 관련이 있습니다. CDH와 관련된 가장 빈번한 이수성은 18번 삼염색체, 13번 삼염색체, 21번 삼염색체, 그리고 덜 빈번하게 터너 증후군(45, X)입니다. CDH와 관련된 일부 증후군으로는 팔리스터-킬리안 증후군, 8p23.1 결실 증후군, 프린스 증후군, 코넬리아 드 랑게 증후군이 있습니다. 임신 중 미코페놀레이트 모페틸, 알로퓨리놀, 리튬과 같은 기형 유발 물질에 노출되는 것이 CDH와 관련이 있는 것으로 보고되었습니다. 최근 연구에 따르면 레티노이드 신호 경로의 이상이 CDH의 잠재적 원인으로 지목되고 있습니다.
선천성 횡격막탈장의 발생 빈도
CDH의 발생률은 출생아 10,000명당 약 1에서 4명이며 인구에 따라 다릅니다. 한 연구에서는 남성의 발생률이 약간 더 높다고 보고되었지만, 여러 다른 연구에서는 이 연관성을 관찰하지 못했습니다.
선천성 횡격막탈장의 발생과 진행 과정
횡격막의 발달에는 횡격막 중격과 흉복막막이 주요 구성 요소로, 임신 12주까지 완성됩니다. 흉복막막의 형성에 방해가 생기면 횡격막의 불연속성과 선천성 횡격막 탈장이 발생할 수 있습니다. 복부 내장이 흉강으로 탈장되면 정상적인 폐 발달을 방해할 수 있으며, 이는 CDH에서 관찰되는 두 가지 주요 병리학적 소견인 폐 형성 부전과 비정상적인 폐혈관 발달의 기초를 형성합니다. 폐 형성 부전은 기도 세대, 종말 세기관지 및 폐포의 현저한 감소로 나타납니다. 형성 부전은 양측에서 관찰되며, 결함이 있는 쪽의 폐가 다른 쪽 폐보다 더 심하게 영향을 받습니다. 또한 폐혈관의 비정상적인 혈관 재형성이 발생하여 동맥 중간 벽이 두꺼워지고 지속적인 폐 고혈압(PH)이 발생할 가능성이 있습니다. 좌심실 형성 부전과 기능 장애도 CDH에서 관찰되며, 이는 PH를 악화시킬 수 있습니다. CDH 발생에 대한 또 다른 가설은 폐 형성 부전이 복부 내장이 흉강으로 탈장되는 주요 원인이라는 것입니다. 원인에 관계없이 폐 형성 부전, 비정상적인 폐 혈관 반응성 및 PH는 CDH와 관련된 이환율과 사망률의 주요 기여 요인입니다.
병력 및 신체검사
산전 영상 기술의 발전으로 선천성 횡격막 탈장의 약 2/3가 산전 기간에 발견됩니다. 출생 후의 증상은 결함의 크기에 따라 다릅니다. 큰 횡격막 탈장은 보통 출생 시 호흡 곤란, 청색증, 영향을 받은 쪽의 호흡음 감소, 심음의 변위 및 배가 들어간 모양의 복부로 나타납니다. 작은 탈장은 경미한 호흡 곤란 및/또는 먹는 문제로 지연된 증상을 보일 수 있습니다. 앞서 논의한 바와 같이, CDH는 유전적 증후군의 일부일 수 있으며, 선천성 심장 결함, 신경관 결함, 장 이상, 신장 이상 등 다른 장기 시스템의 관련성을 동반할 수 있습니다.
선천성 횡격막탈장의 진단
선천성 횡격막 탈장의 절반 이상은 임신 18주에서 24주 사이에 시행되는 정기 기형 검사 중에 산전으로 의심됩니다. 초음파 검사에서 흉강 내 복부 내용물의 시각화와 횡격막 결함의 반대쪽으로의 종격동 이동은 CDH의 특징적인 소견입니다. 그러나 결함이 작고 복부 내용물의 흉강 내 탈장이 없는 경우 경미한 사례는 나중에 확인될 수 있습니다. 간이 탈장된 우측 CDH는 초음파에서 간의 에코 발생이 폐 조직과 유사하여 진단이 어려울 수 있습니다. 이러한 경우, 컬러 도플러 초음파 검사는 흉강 내 정맥관과 간내 혈관의 존재를 식별하는 데 도움이 됩니다. 태아 자기공명영상(MRI)은 CDH의 중증도와 다른 관련 이상을 평가하는 데 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 폐 형성 부전의 정도, 간의 위치 및 공존하는 이상이 CDH의 생존 가능성과 예후를 결정합니다. 폐 면적 대 머리 둘레 비율은 폐 용적의 정도를 나타내는 지표입니다. 이는 반대쪽 폐의 면적을 태아 머리 둘레로 나누어 계산합니다. Metkus 등은 임신 25주 이전에 CDH로 진단된 태아 코호트에서 폐 대 머리 둘레 비율(LHR)이 1.35 이상인 경우 100% 생존율과 LHR이 0.6 미만인 경우 생존율이 없음을 보고했습니다. 그러나 CDH 영아의 생존율이 증가함에 따라 이 비율은 사망률보다는 이환율을 예측하는 데 더 유용합니다. 관찰된 대 예상 폐 대 머리 비율(O/E LHR)은 임신 주수에 따른 생존율을 더 잘 예측할 수 있습니다. 임신 중 폐 성장이 머리 성장보다 4배 더 높기 때문에 LHR을 계산하는 데 사용되는 측정값이 임신 주수에 따라 다릅니다. 산전 CDH 등록부의 보고서에 따르면 O/E LHR이 15 미만인 경우 100% 사망률과 관련이 있습니다. 반면, O/E LHR이 45 이상인 경우 고립된 좌측 CDH의 예측 생존율은 75% 이상입니다. MRI 영상에서 총 폐 용적과 관찰된 대 예상 총 태아 폐 용적(O/E TFLV)의 평가는 예후 가치가 있는 것으로 나타났습니다. Oluyomi-Obi 등의 최근 메타 분석에 따르면 O/E LHR, O/E TFLV 및 간 탈장은 CDH에서 사망률의 좋은 예측 인자임이 밝혀졌습니다. 다태아증의 결과는 식도의 압박과 태아 삼킴 장애로 인해 임신을 복잡하게 만들 수 있습니다. 이는 태아의 조기 출산을 초래할 수 있으며, 이는 CDH와 관련된 이환율과 사망률을 증가시킵니다. 조기 출산의 위험으로 인해 산전 코르티코스테로이드 투여를 고려할 수 있습니다. CDH의 모든 사례에서 염색체 이상 및 관련 유전 증후군의 위험이 증가하므로 유전 평가가 권장됩니다.
선천성 횡격막탈장의 치료 및 관리
치료 / 관리 산전 관리 선천성 횡격막 탈장(CDH) 진단이 확인되면 태아의 건강 상태를 확인하기 위해 정밀 모니터링이 권장됩니다. 중등도에서 중증 CDH의 경우, 미국의 일부 선택된 센터에서는 적격 환자에게 태아 치료를 제공하고 있습니다. 이 치료에서는 임신 26주에서 30주 사이에 내시경 시각화 하에 팽창된 풍선으로 태아의 기관을 폐쇄합니다. 이는 폐액의 축적과 이후 폐의 신장 및 성장을 유도합니다. 기관 폐쇄는 2형 폐포세포의 수를 감소시켜 계면활성제 생산에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 따라서 임신 33주에서 34주 사이에 풍선을 제거하여 일부 계면활성제 생산을 허용합니다. 이 치료와 관련된 조산의 위험이 증가하지만, 연구에 따르면 태아 수술 그룹의 생존율이 대조군보다 더 높습니다. 모든 태아 수술을 받은 영아는 여전히 CDH의 출생 후 수리를 필요로 합니다. 두 개의 다국적, 무작위 대조 시험(Tracheal Occlusion To Accelerate Lung Growth Trial -TOTAL 및 Fetoscopic Endoluminal Tracheal Occlusion-FETO)이 중등도 및 중증 CDH를 가진 태아에서 기관 폐쇄의 이점을 평가하기 위해 진행 중입니다. 출생 후 관리 CDH를 가진 영아의 출산은 임신 37주가 완료되기 전에 권장되지 않습니다. Hutcheon 등의 연구에 따르면, 40주에 출산한 CDH 영아의 사망률이 37주에 출산한 영아보다 현저히 낮았습니다. 임신 37주에서 40주 사이의 '만기' 임신에서 영아의 전반적인 결과가 다양하며, 임신이 진행될수록 예후가 더 좋기 때문에 다른 합병증이 조기 출산을 필요로 하지 않는 한 임신 39주까지 기다리는 것이 바람직합니다. CDH 관리에 전문 지식이 있는 3차 의료 센터에서 출산하고, 체외막 산소 공급(ECMO) 요법에 쉽게 접근할 수 있는 것이 강력히 권장됩니다. 출산실 관리 산전 진단된 CDH의 경우, 출산 직후 위와 장의 감압을 위해 비위관을 삽입하는 것이 권장됩니다. 영아가 호흡 곤란을 겪는 경우, 백-마스크 환기를 피하고 신속하게 삽관해야 합니다. 나머지 출산실 관리는 현재의 신생아 소생 프로그램(NRP) 지침에 따라야 합니다. 연구의 새로운 영역은 이러한 영아를 탯줄이 연결된 상태로 관리하는 것입니다. 이는 더 나은 심폐 전환을 가능하게 할 것으로 가정됩니다. 소규모 파일럿 연구에서는 탯줄이 연결된 상태로 CDH 영아를 소생시키는 것이 안전하고 실행 가능하다는 것을 보여주었습니다. 이러한 영아에서 지연된 탯줄 클램핑의 이점을 평가하는 시험도 진행 중입니다. 이러한 접근법이 권장되기 전에 추가 무작위 시험이 필요합니다. 환기 관리 부드러운 환기 전략으로 인한 인공호흡기 유발 폐 손상을 피하는 것이 CDH 영아의 호흡 관리의 핵심입니다. 피크 흡기압을 25 cm H2O 미만으로 유지하고, 양압 호기말 압력을 3-5 cm H2O로 유지하며, PCO2를 45-60 mmHg 범위로 목표로 하는 것이 폐 손상을 완화하는 합리적인 전략입니다. 기존 인공호흡기를 사용하여 적절한 환기/산소 공급을 달성할 수 없는 경우 고주파 환기를 고려해야 합니다. CDH 영아에서 초기 모드로 기존 기계 환기와 고주파 진동 환기를 비교한 다중 센터 무작위 시험(VICI 시험)에서 기존 기계 환기 그룹의 영아가 더 짧은 환기 시간과 ECMO 필요성이 적다는 것이 나타났습니다. 그러나 그룹 간에 BPD/사망의 주요 결과에는 유의미한 차이가 없었습니다. 계면활성제 투여는 CDH를 가진 만기 및 미숙아에서 유익하지 않은 것으로 나타났습니다. 따라서 만기 영아에서는 일상적인 사용이 권장되지 않으며, 미숙아에서는 사례별로 고려해야 합니다. PH 관리 CDH 영아의 비정상적으로 재형성된 폐 혈관은 PH의 발달에 기여합니다. PH는 저산소증, 청색증, PDA를 통한 우좌 션트가 있는 경우 전좌 산소 포화도가 후좌 산소 포화도보다 높은 차별적 청색증의 임상 소견을 기반으로 의심됩니다. PH가 의심되거나 폐 혈관 압력을 평가하기 위해 48시간 이내에 심초음파 검사를 받는 것이 권장됩니다. PH의 심초음파에서의 일반적인 소견은 우심실 기능 장애, 폐 및 삼첨판 역류, 양방향 또는 우좌 관상 션트입니다. PH 관리는 적절한 환기 및 산소 공급을 목표로 환기 설정을 최적화하고, 필요시 혈관 수축제를 사용하여 정상 범위 내에서 전신 동맥 혈압을 유지하며, 필요시 폐 혈류를 증가시키기 위해 폐 혈관 확장제를 사용하는 것을 포함합니다. 선택적 폐 혈관 확장제인 흡입 질산화물(iNO)은 34주 이상 영아에서 PH의 의학적 관리에서 1차 선택입니다. NINOS 시험에서 CDH 영아에서 iNO 사용으로 ECMO/사망의 필요성이 감소하지 않았음에도 불구하고, iNO는 여전히 CDH에서 PH 관리에 사용되고 있습니다. Milrinone, 인산디에스테라제-3 억제제는 좌심실 기능 장애가 동반된 영아에게 도움이 됩니다. Sildenafil, bosentan, PGE1, PGI2와 같은 다른 약물도 PH 치료에 다양한 성공을 거두고 있습니다. ECMO는 기존 의학적 치료에 반응하지 않는 적격 영아에게 최후의 수단으로 간주됩니다. ECMO 시작을 위한 적격 기준은 CDH 유로 컨소시엄에서 발표한 합의 지침에 나와 있습니다. 수술적 치료 CDH는 오랜 기간 동안 응급 수술 진단으로 치료되었지만, PH로 인해 사망률이 높았습니다. 출산실에서 수술실로 바로 영아를 이송하는 관행은 의문을 제기했으며, 연구 결과 임상적 이점이 없음을 보여주었습니다. 오늘날 수술적 수리는 폐 혈관의 적응과 PH의 개선을 위해 출생 후 최소 48시간에서 72시간 지연됩니다. PH가 심한 영아의 경우, PH가 적절히 조절될 때까지 수술이 더 지연됩니다. ECMO가 필요한 경우 CDH 영아의 생존율은 약 50%로 감소합니다. ECMO가 시작된 후 수술적 수리의 시기는 매우 다양합니다. ECMO 후 CDH 수리 후 출혈 합병증이 더 높지만, 일부 센터에서는 수술 시 아미노카프로산을 주입하고 항응고 프로토콜을 수정하여 출혈 위험을 줄이고, 수술적 수리가 ECMO에서 수행될 때 회로 합병증이 적고 조기 탈관을 보고합니다. CDH에 대한 수술적 접근은 역사적으로 하늑부 복부 절개를 통해 이루어졌습니다. 최소 침습 수술이 시간이 지남에 따라 점점 인기를 얻고 있으며, 안정적인 어린이의 많은 CDH 수리가 이제 흉강경으로 수행됩니다. 최소 침습 기술은 수술 후 통증을 줄이고 흉강절개 및 개복술과 관련된 합병증을 피할 수 있습니다. 이러한 절차 동안 이산화탄소 주입은 수술 중 고탄산증 및 산증을 유발할 수 있지만, 이러한 변화의 임상적 의미는 불분명합니다. 횡격막 결함이 큰 경우, 일차 수리가 권장되지 않거나 불가능할 수 있습니다. 간극은 인공 패치, 생물학적 패치, 또는 복부 또는 흉부 근육 플랩으로 메울 수 있습니다. 이러한 모든 기술은 미래의 CDH 재발 위험과 관련이 있습니다. 독자들은 CDH 영아 관리에 대한 표준 실습 지침 및 기타 종합적인 리뷰 기사도 참조하는 것이 좋습니다.
선천성 횡격막탈장의 감별 진단
선천성 횡격막 탈장의 감별 진단에는 선천성 낭성 선종성 기형, 기관지 폐격리, 기관지 낭종, 기관지 폐쇄, 기형종과 같은 다른 흉부 병변이 포함됩니다. X선에서 흉부 내 복강 내용물의 존재는 CDH를 다른 병변과 구별합니다. 산전에는 초음파 검사에서 흉부 내 위 거품과 장 연동 운동의 존재가 CDH 진단을 시사합니다. 횡격막이 얇고 상승된 상태로 있는 횡격막 융기는 산전에는 CDH와 구별하기 어려울 수 있습니다.
선천성 횡격막탈장의 예후
조산, 결함의 크기, 폐 형성 부전 및 폐 고혈압의 정도, 관련 기형은 선천성 횡격막 탈장과 관련된 이환율 및 사망률을 결정하는 주요 요인 중 일부입니다. 환기 전략의 발전, 폐 고혈압 관리, 수술 기술의 정교화로 CDH 영아의 결과는 지난 몇 년 동안 개선되었습니다. CDH의 전체 생존율은 60%에서 70% 사이로 보고됩니다.
선천성 횡격막탈장의 합병증
선천성 횡격막 탈장을 가진 영아는 유아기를 넘어서도 지속되는 다양한 장기적인 합병증을 가지고 있습니다. 호흡기 합병증으로는 만성 폐 질환, 가정 산소 요구, 흡인성 폐렴, 폐 고혈압, 폐쇄성 기도 질환이 포함됩니다. 위장관 합병증으로는 구강 섭취 기피, 위식도 역류, 성장 실패가 흔합니다. 신경인지 지연, 행동 장애, 감각신경성 청력 손실도 관찰됩니다. 탈장 재발은 특히 큰 결함을 가진 영아에서 몇 달에서 몇 년 후에 나타날 수 있는 또 다른 위험입니다. 가슴 비대칭, 척추 측만증과 같은 정형외과적 변형도 CDH 수술 후 상당수의 영아에서 보고되었습니다. 이 모든 임상 문제는 영향을 받은 아이들의 삶의 질에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 그러나 최근 스웨덴의 한 연구에서는 CDH로 태어난 아이들의 건강 관련 삶의 질이 전반적으로 좋다고 보고되었습니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
선천성 횡격막 탈장을 가진 영아의 관리는 다학제 팀의 서비스를 필요로 합니다. 산전 기간에 진단된 후, 부모는 산모-태아 의학, 소아 외과, 신생아학, 사회 복지 등을 포함한 그룹과의 상담이 허용되어야 합니다. 미래 임신의 위험을 식별하기 위해 유전 평가 및 상담이 권장됩니다. 출생 후 수술 후에는 표준화된 다학제적 추적 관찰을 통해 감시, 선별 및 임상 관리를 제공하여 결과를 개선하는 것이 권장됩니다.