만성 신장병이란?

만성 신장병(Chronic Kidney Disease, CKD)은 신장 손상 또는 사구체 여과율(eGFR)이 60 mL/min/1.73 m² 미만인 상태가 3개월 이상 지속되는 상태를 의미합니다. 만성 신장병은 신장 기능이 점진적으로 상실되어 결국 투석이나 이식과 같은 신장 대체 요법이 필요하게 되는 상태입니다. 신장 손상은 영상 검사나 신장 생검에서 확인된 병리학적 이상, 소변 침전물의 이상, 또는 소변 알부민 배출량의 증가 등을 통해 확인할 수 있습니다.

2012년 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)의 만성 신장병 분류는 CKD의 원인을 명시하고 사구체 여과율(GFR)에 따라 6가지 범주(G1부터 G5까지, G3는 3a와 3b로 분할)로 분류합니다. 또한 알부민뇨의 3단계(A1, A2, A3)에 따른 병기 구분도 포함하며, 각 CKD 단계는 이른 아침 "점" 소변 샘플에서 소변 알부민-크레아티닌 비율(ACR; mg/g 또는 mg/mmol)에 따라 하위 범주로 나뉩니다.

6가지 CKD 범주(1단계부터 5단계)는 다음과 같습니다(3단계는 3a와 3b로 구분):

  • G1: GFR 90 mL/min/1.73 m² 이상이면서 혈뇨나 단백뇨와 같은 신장 질환 증거가 있는 경우
  • G2: GFR 60~89 mL/min/1.73 m²
  • G3a: GFR 45~59 mL/min/1.73 m²
  • G3b: GFR 30~44 mL/min/1.73 m²
  • G4: GFR 15~29 mL/min/1.73 m²
  • G5: GFR 15 mL/min/1.73 m² 미만 또는 투석 치료 중

알부민뇨의 3단계는 ACR에 따라 다음과 같이 구분됩니다:

  • A1: ACR 30 mg/g 미만(<3.4 mg/mmol)
  • A2: ACR 30~299 mg/g (3.4-34 mg/mmol)
  • A3: ACR 300 mg/g 초과(>34 mg/mmol)

만성 신장병의 개선된 분류는 신장 기능 감소와 알부민뇨 증가와 관련된 예후 지표를 식별하는 데 도움이 되었습니다. 그러나 이 분류 시스템의 단점은 특히 고령자에서 만성 신장병이 과잉 진단될 가능성이 있다는 점입니다.

만성 신장병의 원인

만성 신장병의 원인은 전 세계적으로 다양하며, 가장 흔한 원인 질환으로는 다음과 같은 것들이 있습니다:

  • 제2형 당뇨병(30%-50%)
  • 제1형 당뇨병(3.9%)
  • 고혈압(27.2%)
  • 원발성 사구체신염(8.2%)
  • 만성 세뇨관-간질 신염(3.6%)
  • 유전성 또는 낭성 질환(3.1%)
  • 이차성 사구체신염 또는 혈관염(2.1%)
  • 형질세포 이상증 또는 신생물(2.1%)
  • 겸상적혈구 신병증(미국에서 말기 신장 질환 환자의 1% 미만)

만성 신장병은 다음과 같은 세 가지 범주의 질환 과정에서 발생할 수 있습니다: 신전성(신장 관류 압력 감소), 신장 내재성(혈관, 사구체 또는 세뇨관-간질의 병리), 또는 신후성(폐쇄성).

신전성 질환: 만성 신전성 질환은 만성 심부전이나 간경변 환자에서 발생하며, 지속적으로 감소된 신장 관류는 급성 세뇨관 괴사와 같은 신장 내재성 손상의 위험을 증가시킵니다. 시간이 지남에 따라 이로 인해 신장 기능이 점진적으로 상실될 수 있습니다.

신장 내재성 혈관 질환: 가장 흔한 만성 신장 혈관 질환은 신경화증으로, 혈관, 사구체 및 세뇨관-간질에 지속적인 손상을 일으킵니다. 다른 신장 혈관 질환으로는 죽상동맥경화증이나 섬유근육 이형성증으로 인한 신동맥 협착이 있으며, 이는 몇 개월이나 몇 년에 걸쳐 허혈성 신병증으로 이어질 수 있습니다.

신장 내재성 사구체 질환(신염성 또는 신증후군성): 신염성 패턴은 적혈구 원주, 이형성 적혈구, 때로는 백혈구가 보이는 비정상적인 소변 현미경 검사와 다양한 정도의 단백뇨로 나타납니다. 가장 흔한 원인으로는 감염 후 사구체신염, 감염성 심내막염, IgA 신병증, 루푸스 신염, 굿파스처 증후군, 혈관염 등이 있습니다.

신증후군성 패턴은 일반적으로 신증후군 범위(>3.5 g/24 h)의 단백뇨와 세포나 원주가 거의 없는 비활성 소변 현미경 분석과 관련이 있습니다. 흔한 원인으로는 미세변화 질환, 국소 분절성 사구체경화증, 막성 사구체신염, 당뇨병성 신병증, 아밀로이드증 등이 있습니다.

신장 내재성 세뇨관 및 간질 질환: 가장 흔한 만성 세뇨관-간질 질환은 다낭성 신장 질환(PKD)입니다. 다른 원인으로는 신석회화증(종종 고칼슘혈증 및 고칼슘뇨증으로 인한), 사르코이드증, 쇼그렌 증후군, 어린이와 젊은 성인에서 역류 신병증 등이 있습니다.

신후성(폐쇄성 신병증): 만성 폐쇄는 전립선 질환, 신결석, 요관에 대한 압박 효과를 가하는 복부/골반 종양으로 인해 발생할 수 있습니다. 요관골반 접합부나 요관방광 접합부의 폐쇄를 일으키는 선천성 이상도 흔합니다. 만성 요관 폐쇄의 드문 원인으로는 후복막 섬유증이나 신경인성 방광이 있습니다.

만성 신장병의 발생 빈도

초기에서 중등도 단계는 무증상인 경우가 많아 만성 신장병의 실제 발생률과 유병률을 확인하기 어렵습니다. 일반 인구에서 만성 신장병의 유병률은 약 10~14%로 추정됩니다. 구체적으로, 알부민뇨와 eGFR 60 mL/min/1.73 m² 미만의 유병률은 각각 약 7%와 4%입니다.

전 세계적으로 만성 신장병은 2012년에 2,968,600(1%)의 장애보정수명연수(disability-adjusted life-years)와 2,546,700(1%-3%)의 생명손실연수(life-years lost)를 차지했습니다. 미국에서는 2016년에 약 2,600만 명이 만성 신장병의 영향을 받았습니다. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)는 만성 신장병 진단을 위해 3개월 동안 3번의 별도 검사를 받고, 그 중 적어도 2개 이상의 결과가 양성이어야 한다고 권장합니다.

만성 신장병의 자연 경과와 진행:

일반 인구에서 진단된 만성 신장병(지역사회 만성 신장병)은 일반적으로 신장학 클리닉에 의뢰된 환자의 만성 신장병(의뢰된 만성 신장병)과 다른 자연 경과와 진행을 보입니다.

지역사회 만성 신장병은 주로 고령층에 영향을 미치며, 이들은 평생 동안 심혈관 위험 요인, 고혈압, 당뇨병 등에 노출되어 신장 기능에 영향을 받을 수 있습니다. 이 인구에서 40~50세 이후 GFR의 평균 감소율은 연간 약 0.75~1 mL/min입니다. Kshirsagar 등이 수행한 지역사회 기반 만성 신장병에 관한 대규모 연구에서는 만성 신장병 3단계와 4단계 환자 중 각각 1%와 20%만이 신장 대체 요법이 필요했습니다. 그러나 3단계와 4단계 환자의 24%와 45%는 주로 심혈관 질환으로 사망했으며, 이는 지역사회 기반 만성 신장병에서는 말기 신장 질환보다 심장 질환이 주요 결과임을 시사합니다.

반면, 의뢰된 만성 신장병 환자들은 유전성 질환(예: 상염색체 우성 다낭성 신장 질환 또는 ADPKD) 또는 진행성 신장 손상과 기능 상실을 일으키는 후천적 신병증(예: 사구체신염, 당뇨병성 신병증, 세뇨관-간질 질환) 때문에 더 젊은 나이에 발병하는 경우가 많습니다. 의뢰된 만성 신장병에서의 진행 속도는 특정 질환 과정에 따라 다릅니다. 당뇨병성 신병증은 일반적으로 GFR의 빠른 감소를 보이며, 평균적으로 연간 약 10 mL/min입니다. 비당뇨병성 신병증에서는 일반적으로 단백뇨가 적은 환자보다 만성 단백뇨성 사구체신염 환자에서 진행이 더 빠릅니다. ADPKD와 만성 신장병 G3b 이상 단계의 환자는 다른 신병증 환자보다 더 빠른 진행 속도를 경험할 수 있습니다. 고혈압성 신경화증 환자에서는 혈압이 잘 조절되고 단백뇨가 최소화되면 진행이 매우 느립니다.

만성 신장병 진행의 위험 요인:

비수정 가능한 만성 신장병 위험 요인: 고령, 남성, 비백인 인종(흑인 미국인, 아프리카계 카리브인, 히스패닉계, 아시아인(남아시아인 및 태평양 아시아인) 모두 만성 신장병 진행에 부정적인 영향을 미칩니다.

만성 신장병 진행에 영향을 미치는 유전 요인이 다양한 신장 질환에서 확인되었습니다. 인구 기반 코호트 연구에서 TCF7L2 및 MTHFS 유전자의 단일 뉴클레오티드 다형성이 당뇨병성 신병증 및 만성 신장병 진행과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 같은 연구에서 신장 반흔화 및 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)에 관련된 유전자의 다형성도 만성 신장병 진행에 영향을 미치는 것으로 강조되었습니다.

수정 가능한 만성 신장병 위험 요인: 여기에는 전신성 고혈압, 단백뇨, 대사 요인이 포함됩니다.

전신성 고혈압은 전 세계적으로 말기 신장 질환의 주요 원인이며 미국에서는 당뇨병에 이어 두 번째로 흔한 원인입니다. 전신성 고혈압이 사구체 모세혈관으로 전달되어 발생하는 사구체 고혈압이 사구체경화증의 진행에 기여한다고 생각됩니다. 야간 및 24시간 혈압 측정(예: 활동성 혈압 모니터링 또는 ABPM)은 표준 측정보다 만성 신장병 진행과 더 강한 상관관계가 있습니다. 특히 수축기 혈압은 만성 신장병 진행의 중요한 예측 인자이며 만성 신장병의 합병증과 관련이 있습니다.

여러 연구에서 상당한 단백뇨(알부민뇨 A3)가 당뇨병성 및 비당뇨병성 신장 질환 모두에서 만성 신장병 진행 속도의 증가와 관련이 있다는 것을 보여주었습니다. RAS 차단제나 식이 조절을 통해 상당한 단백뇨를 줄이면 신장 결과가 개선됩니다. 그러나 Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH)와 Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global End Point Trial (ONTARGET)과 같은 대규모 중재 연구에서는 알부민뇨가 상당히 감소했음에도 불구하고 GFR의 현저한 감소가 관찰되었습니다. 따라서 중등도 수준의 알부민뇨(A2)는 만성 신장병 진행의 신뢰할 수 있는 대리 표지자가 아닙니다.

여러 연구에서 RAAS 시스템이 만성 신장병 전반에 걸쳐 고혈압, 단백뇨 및 신장 섬유증의 발달과 연관되어 있다는 것을 밝혔습니다. 결과적으로 RAAS를 표적으로 하는 중재는 만성 신장병 진행을 늦추는 데 효과적이었으며, 이로 인해 단백뇨성 및 당뇨병성 신장 질환 관리에 RAAS 차단제가 널리 사용되고 있습니다. 비만과 흡연은 만성 신장병의 발생 및 진행과 관련이 있습니다. 또한 인슐린 저항성, 이상지질혈증, 고요산혈증과 같은 대사 요인도 만성 신장병의 발생 및 진행과 관련이 있습니다.

만성 신장병 선별 권장 사항:

선별 검사는 주로 고위험 개인을 대상으로 하며 전 세계적으로 시행되고 있습니다. KDOQI 지침은 고혈압, 당뇨병 환자, 65세 이상 개인을 포함한 고위험 인구에 대한 선별 검사를 권장합니다. 선별 검사는 소변 검사, 소변 ACR 측정, 혈청 크레아티닌 수치 측정, 그리고 가급적 CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) 공식을 사용한 GFR 추정을 포함해야 합니다. 현재 일반 인구의 무증상 개인을 만성 신장병에 대해 선별 검사하는 것을 지지하는 증거는 존재하지 않습니다.

만성 신장병의 발생과 진행 과정

급성 신장 손상(AKI)과 달리, 급성 신장 손상은 종종 완전한 기능 회복을 가져오지만, 진행성 신병증의 만성적이고 지속적인 손상은 지속적인 신장 섬유증과 정상 신장 구조의 파괴로 이어집니다. 이 과정은 신장의 세 가지 구획 모두에 영향을 미칩니다: 사구체, 세뇨관 및 간질, 그리고 혈관. 조직학적으로는 사구체경화증, 세뇨관-간질 섬유증, 그리고 혈관 경화증으로 나타납니다.

반흔화와 섬유증으로 이어지는 다음 사건들은 복잡하고, 중첩되며, 다단계 현상입니다:

  • 손상된 신장으로의 외부 염증 세포 침윤
  • 내재성 신장 세포의 활성화, 증식, 그리고 소실(세포사멸, 괴사, 메산지움 용해, 족세포 감소 등을 통해)
  • 마이오섬유아세포와 섬유아세포를 포함한 세포외 기질 생성 세포의 활성화 및 증식
  • 정상 구조를 대체하는 세포외 기질의 침착

만성 신장병 가속화 진행의 메커니즘:

  • 전신성 및 사구체내 고혈압
  • 사구체 비대
  • 신장내 칼슘 인산염 침전
  • 변형된 프로스타글란딘 대사

이러한 모든 메커니즘은 사구체경화증이라는 조직학적 실체로 이어집니다.

만성 신장병의 가속화된 진행에 대한 임상적 위험 요인으로는 단백뇨, 고혈압, 흑인 인종, 그리고 고혈당증이 있습니다. 납, 흡연, 대사 증후군, 특정 진통제, 비만과 같은 환경적 노출도 만성 신장병의 가속화된 진행과 연관되어 있습니다.

병력 및 신체검사

초기 만성 신장병 단계는 무증상이며, 증상은 4단계나 5단계에서 나타납니다. 만성 신장병의 이러한 단계에서 흔한 증상과 징후는 다음과 같습니다:

  • 구역
  • 구토
  • 식욕 부진
  • 피로감과 약화
  • 수면 장애
  • 소변량 감소
  • 정신적 예민함 감소
  • 근육 경련
  • 발과 발목의 부종
  • 지속적인 가려움증
  • 요독성 심낭염으로 인한 흉통
  • 체액 과부하로 인한 호흡 곤란
  • 고혈압

신체 검사는 종종 도움이 되지 않지만, 환자는 다음과 같은 증상을 보일 수 있습니다:

  • 피부 색소침착
  • 가려움증으로 인한 긁힘 자국
  • 요독성 심낭염으로 인한 심낭 마찰음
  • 요독 서리, 높은 혈중 요소 질소(BUN) 수치로 인해 땀의 요소가 결정화되어 피부에 미세한 흰색 가루로 나타나는 현상
  • 과다반사 또는 근육 경련
  • 만성성을 시사하는 고혈압성 안저 변화

만성 신장병의 진단

만성성 확립:

환자의 eGFR이 60 mL/min/1.73m² 미만일 때, 이것이 급성 신장 손상(AKI)의 결과인지 또는 이전에 진단되지 않은 만성 신장병인지 판단하기 위해 이전 혈액 및 소변 검사 결과와 임상 병력에 주의를 기울여야 합니다. 다음 요소들이 이를 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다:

  • 장기간 지속된 만성 고혈압, 단백뇨, 미세혈뇨, 또는 전립선 질환의 증상 병력은 만성성을 가리킬 수 있습니다.
  • 피부 색소침착, 긁힘 자국, 좌심실 비대, 고혈압성 안저 변화와 같은 신체 소견은 만성성을 시사합니다.
  • 다발성 골수종이나 전신성 혈관염과 같은 다른 상태를 나타내는 혈액 검사 결과는 진단에 도움이 될 수 있습니다.
  • 낮은 혈청 칼슘과 높은 인 수치는 거의 식별 가치가 없지만, 정상 부갑상선 호르몬(PTH) 수치는 만성 신장병보다 급성 신장 손상을 시사합니다.
  • 급성 신장 손상이 갑자기 발생하는 환자는 일반적으로 만성 신장병 환자와 비교하여 유사하게 상승된 BUN/크레아티닌 수치에서 증상이 있습니다.

사구체 여과율 평가:

급성 신장 손상과 만성 신장병 구별이 불명확한 환자의 경우, 신장 기능 검사는 초기 감소된 eGFR 발견 후 2주 이내에 반복해야 합니다. 크레아티닌 계산을 위한 골드 스탠다드는 이눌린의 청소율을 측정하는 것입니다. 그러나 이는 쉽게 이용할 수 없으므로, 크레아티닌 청소율이 GFR을 계산하기 위한 대리물로 사용됩니다.

또한 시스타틴 C, 신장 손상 분자 1(KIM-1), 가용성 유로키나제형 플라스미노겐 활성제 수용체, 소변 상피 성장 인자, 베타-2 미세글로불린, 레티놀 결합 단백질, 혈청 중성구 젤라티나아제 관련 리포칼린(NGAL), L형 지방산 결합 단백질(L-FABP), 섬유아세포 성장 인자 23(FGF23), 베타-트레이스 단백질과 같은 많은 다른 화합물들도 급성 신장 질환과 만성 신장병의 지표로 사용하기 위해 조사되고 있습니다. 또한, Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) 연구에서는 특정 심장 지표(고감도 트로포닌 T 및 NTproBNP), 혈장 케모카인 CXCL12, 그리고 소변 NGAL과 같은 지표가 만성 신장병의 진행과 높은 관련이 있음을 보여주었습니다.

단백뇨 평가:

KDIGO 지침은 이른 아침 소변 샘플을 얻고 ACR을 정량화하여 단백뇨를 평가할 것을 권장합니다. 알부민뇨의 정도는 A1에서 A3까지 등급이 매겨지며, 미세알부민뇨와 같은 이전 용어를 대체합니다.

건강한 개인은 소변에서 수천 가지의 다른 단백질을 분비합니다. 이 중 가장 중요한 것은 유로모듈린(탐-호르스폴 단백질, 총 단백질의 약 50% 구성), 알부민(약 20% 구성), 그리고 면역글로불린(약 5% 구성)입니다. 크로마토그래피, 면역분석, 전기영동, 질량 분광법, 형광 분광법, 적외선 분광법, 라만 분광법과 같은 다양한 정량화 및 특성화 방법이 유용할 수 있습니다. 단백질 특이적 딥스틱 및 면역화학적 방법이 가장 빠르고 저렴한 방법입니다. 가장 일반적으로 사용되는 소변 딥스틱 단백질 세그먼트는 알부민만 측정하는데, 이는 흔한 단백뇨성 질환에서 알부민뇨가 다른 소변 단백질에 비해 불균형적으로 증가하는 경우가 많기 때문이지만, 이는 벤스 존스 단백질과 같은 다른 상승된 소변 단백질 수준을 정량화하지 못할 수 있습니다.

더 정확한 단백뇨 측정이 가능하지 않은 경우, KDIGO 지침은 추정을 제안합니다: 딥스틱 단백질 값 "흔적에서 +" 및 "+ 이상"은 각각 알부민뇨 범주 30~299 mg/g 및 300 mg/g 이상으로 할당될 수 있습니다.

신장 영상:

신장의 초음파 검사에서 피질 두께가 감소된 작은 신장, 에코 증가, 흉터, 또는 다수의 낭종이 보이면 만성 과정을 시사합니다. 이는 폐쇄성 요로병증으로 인한 만성 수신증과 ADPKD에서 신장의 낭성 확대를 진단하는 데도 도움이 될 수 있습니다. 신장 초음파 도플러는 신동맥 협착이 의심되는 경우 신장 혈관 흐름을 평가하는 데 사용될 수 있습니다.

전산화 단층촬영은 신장 크기, 에코 정도, 집합관 시스템, 그리고 가능한 폐쇄를 더 자세히 영상화하는 데 사용할 수 있습니다. 신장 혈관조영술은 전신성 혈관염이나 신동맥 협착을 진단하는 데 역할이 있으며, 여기서 다수의 동맥류와 불규칙한 협착 영역이 보입니다. 배뇨 방광요도조영술은 주로 만성 방광요관 역류가 만성 신장병을 일으킨다고 의심될 때 사용되며, 이는 진단을 확인하고 역류의 심각성을 평가합니다.

신장 스캔은 신장 해부학과 기능에 대한 충분한 정보를 제공할 수 있습니다. 이는 CT 스캔에 비해 방사선 노출이 적기 때문에 주로 어린이에게 사용됩니다. 방사성핵종 신장 스캔은 또한 신장 기능의 차이를 측정할 수 있습니다.

정확한 진단 확립:

만성 신장병의 정확한 진단은 루푸스 신염이나 ANCA 혈관염과 같은 기저 치료 가능한 상태가 특정 관리를 필요로 할 때 특히 중요합니다. 특정 질환은 이식 후 신장에서 더 높은 재발률을 가질 수 있으며, 정확한 진단은 향후 관리를 안내할 수 있습니다. 신장 생검은 만성 신장병의 원인을 진단하는 골드 스탠다드이며 신장 섬유증의 정도에 대한 정보를 제공합니다.

만성 신장병의 치료 및 관리

일반 관리:

  • 약물 용량은 환자의 eGFR 수준에 따라 조정해야 합니다.
  • 신장 대체 요법을 위한 준비에는 혈액투석이나 복막투석 접근을 위한 외과적 의뢰와 적절한 경우 이식을 위한 의뢰가 포함되어야 합니다.

신부전의 가역적 원인 치료:

감염, 약물, 저혈압, 저혈량증과 같은 급성 신장 손상의 잠재적으로 가역적인 원인을 식별하고 해결해야 합니다. 만성 신장병 환자는 정맥 조영제 검사를 받기 전에 신중하게 평가해야 하며, 먼저 대안을 고려해야 합니다. 또한 아미노글리코사이드 항생제 및 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)를 포함한 신독성 약제는 피해야 합니다.

만성 신장병의 진행 속도 늦추기:

고혈압, 단백뇨, 대사성 산증, 고지혈증 등 만성 신장병의 진행에 기여하는 요인들을 해결해야 합니다. 고혈압은 확립된 혈압 목표에 따라 관리해야 하며, 단백뇨는 가능하면 1 g/d 미만으로 줄여야 합니다.

여러 연구에서 흡연이 신경화증 발생 위험 증가와 관련이 있으며, 금연이 만성 신장병의 진행을 지연시킨다는 것을 보여주었습니다. 단백질 제한도 만성 신장병 진행을 늦추는 것으로 나타났습니다. 그러나 진행된 만성 신장병 환자는 영양실조의 위험이 있으므로 영양사의 조언이 중요합니다.

만성 대사성 산증 치료를 위한 중탄산염 보충이 만성 신장병 진행을 지연시키는 것으로 입증되었습니다. 또한 당뇨병 환자에서 집중적인 혈당 조절은 알부민뇨의 발병을 지연시키고 알부민뇨에서 명백한 단백뇨로의 진행을 예방하는 데 효과적이었습니다.

신장 대체 요법의 준비 및 시작:

4단계 만성 신장병 진행이 확인되면 환자에게 아래와 같은 신장 대체 요법의 다양한 옵션을 제시해야 합니다.

  • 혈액투석(가정 또는 센터 내).
  • 복막투석(지속적 또는 간헐적).
  • 신장 이식(생체 또는 사망자 기증): 이는 장기적인 결과가 우수하기 때문에 말기 신장 질환 치료의 최선의 선택입니다.
  • 신장 대체 요법을 거부하는 환자의 경우, 보존적이고 완화적인 관리에 대한 정보를 제공해야 합니다.

혈액투석은 비우세 팔에 안정적인 혈관 접근을 확립한 후 수행됩니다. 이 팔의 정맥을 보존하기 위해 정맥 캐뉼라는 피해야 합니다. 선호되는 혈관 접근은 동정맥 누공입니다. 다른 혈액투석 접근 옵션으로는 동정맥 이식과 터널형 혈액투석 카테터가 있습니다. 동정맥 누공은 개통성이 좋고 감염이 적기 때문에 선호됩니다. 또한 더 높은 혈류 속도를 허용하고 재순환 위험이 낮습니다. 복막투석은 복막 카테터를 배치한 후 수행됩니다.

신장 대체 요법의 적응증:

  • 심낭염 또는 흉막염(응급 적응증).
  • 혼란, 손발떨림증, 간대성 근경련, 발작과 같은 징후가 있는 진행성 요독성 뇌병증 또는 신경병증(응급 적응증).
  • 요독증에 기인할 수 있는 임상적으로 의미 있는 출혈 경향(응급 적응증).
  • 항고혈압제에 반응이 좋지 않은 고혈압.
  • 이뇨제에 반응하지 않는 체액 과부하.
  • 고칼륨혈증, 저나트륨혈증, 대사성 산증, 고칼슘혈증, 저칼슘혈증, 고인산혈증과 같이 내과적 치료에 반응하지 않는 대사 장애.
  • 지속적인 구역 및 구토.
  • 영양실조의 증거.
  • 기타 요독 징후 또는 증상.

신장 이식은 장기간 투석 치료에 비해 생존 이점이 있기 때문에 말기 신장 질환의 선호되는 치료 옵션입니다. 만성 신장병 환자는 일반적으로 eGFR이 20 mL/min/1.73 m² 미만으로 떨어질 때 신장 이식 평가를 받을 자격이 있습니다. 환자가 신장을 기증할 수 있는 생체 기증자가 있는 경우, 이식 센터로의 의뢰는 더 일찍 고려될 수 있습니다.

말기 신장 질환의 보존적 관리는 신장 대체 요법을 추구하지 않기로 선택한 환자에게 옵션입니다. 이 접근 방식에는 증상 관리, 사전 의료 계획, 적절한 완화 치료가 포함됩니다. 이 전략은 종종 충분히 활용되지 않으며 특히 기능 상태가 좋지 않은 허약한 환자에게 고려되어야 합니다. 이 논의를 용이하게 하기 위해 6개월 사망률 점수 계산기가 사용되며, 이는 나이, 혈청 알부민 수준, 치매 존재, 말초 혈관 질환, 그리고 치료 신장 전문의에 의한 주관적 평가(예/아니오 질문에 대한 대답)를 포함한 변수를 통합합니다.

신장 전문의에게 의뢰해야 하는 시기:

환자는 만성 신장병의 어떤 단계에서도 또는 소변 이상, 특히 eGFR이 60 mL/min/1.73m² 미만으로 떨어질 때 신장 전문의에게 의뢰되어야 합니다. 조기 의뢰는 최적의 관리를 보장합니다. eGFR이 20 mL/min/1.73 m² 미만일 때, 복막투석 카테터 배치, 혈액투석을 위한 혈관 접근 확립, 그리고 신장 이식을 위한 의뢰를 포함한 신장 대체 요법 준비를 시작해야 합니다.

만성 신장병의 감별 진단

만성 신장병 환자를 평가할 때, 유사한 증상과 임상 소견을 보일 수 있는 다른 잠재적 진단을 고려하는 것이 중요합니다. 감별 진단에는 다음이 포함됩니다:

  • 급성 신장 손상
  • 알포트 증후군
  • 항사구체 기저막 질환
  • 당뇨병성 신병증
  • 다발성 골수종
  • 신결석증
  • 급속 진행성 사구체신염
  • 신동맥 협착

만성 신장병의 예후

Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) 연구는 2001년에 시작되어 현재도 진행 중인 5단계 관찰 연구입니다. CRIC 연구는 거의 5,500명의 환자 중 만성 신장병 및 심혈관 질환 진행에 대한 위험 요인을 조사했습니다. 이 연구는 21~74세 성인으로, 신장 질환의 심각성 범위가 넓고 eGFR이 20~70 mL/min/1.73 m² 사이인 환자를 등록했습니다. 환자의 약 절반은 당뇨병을 동반했습니다. 신장 기능 측정과 새로운 심혈관 질환 발생 및 악화가 주요 평가변수였으며, 다양한 다른 중요한 연관성에 대한 귀중한 데이터를 제공했습니다.

CRIC 연구는 만성 신장병 진행이 인지 기능 저하, 심혈관 사망률, 좌심실 비대, 관상 동맥 석회화, 임상적 우울증 등과 상관관계가 있음을 보여주었습니다.

만성 신장병의 합병증

만성 신장병의 전신적 합병증:

염분/체액 균형: 염분 및 체액 균형 이상은 만성 신장병에서 흔하며, 단계 4 및 5에서 더 뚜렷해집니다. 이러한 환자들은 종종 나트륨 제한과 루프 이뇨제에 반응합니다. 2012 KDIGO 지침은 모든 만성 신장병 환자에게 나트륨 섭취를 하루 2g 미만으로 제한할 것을 권장합니다.

고혈압: 만성 신장병에서의 고혈압은 체액 확장의 발현일 수 있지만, 만성 신장병 환자가 항상 체액 확장을 시사하는 부종을 보이는 것은 아닙니다. 많은 만성 신장병 환자는 다른 항고혈압제의 용량을 늘리기 전에 루프 이뇨제를 사용하는 것이 유익합니다. KDIGO 2021 만성 신장병에서의 혈압 관리를 위한 임상 진료 지침은 투석을 받지 않는 환자의 경우 수축기 혈압을 120 mm Hg 미만으로 목표로 할 것을 권장합니다.

2017 ACC/AHA 지침은 당뇨병 또는 만성 신장병 환자의 혈압 목표를 130/80 mm Hg 미만으로 설정했습니다. 그러나 다른 신장 관련 학회들은 더 환자 특이적인 목표를 주장하며, 진료실 혈압이 수축기 120140 mm Hg, 이완기 7080 mm Hg 사이가 적절하다고 제안합니다. 다양한 지침에도 불구하고, 정확한 약물 조정과 원하는 목표 달성을 위해 자주 가정에서 혈압 측정을 하는 면밀한 모니터링이 필수적입니다.

고칼륨혈증: 만성 신장병에서의 고칼륨혈증은 특히 핍뇨 환자와 원위 신세뇨관 기능 장애 환자에서 발생할 수 있습니다. 기여 요인으로는 식이 칼륨 섭취, 조직 분해, 알도스테론 저항성이 있습니다. 또한 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제 및 비선택적 베타 차단제와 같은 약물도 고칼륨혈증을 유발할 수 있습니다.

대사성 산증: 대사성 산증은 산성 화합물의 축적으로 인해 진행된 만성 신장병의 흔한 합병증입니다. 만성 대사성 산증은 이러한 환자에서 골감소증을 유발할 수 있습니다. 치료는 일반적으로 혈청 중탄산염 수준을 23 mEq/L로 유지하기 위한 중탄산염 보충을 포함합니다.

고인산혈증: 고인산혈증은 여과된 인 부하 감소로 인해 만성 신장병의 흔한 합병증입니다. 이로 인해 PTH 분비가 증가하고 이차성 부갑상선 기능항진증을 유발합니다. 부갑상선 기능항진증은 인과 칼슘 수치를 정상화하는 것을 목표로 하지만, 종종 골 건강을 희생시키면서 고인산혈증을 유발합니다. 또한 칼슘과 인 대사에 관여하는 단백질인 FGF23은 골 대사 효과와 독립적으로 심혈관 사망률과 관련이 있습니다.

빈혈: 만성 신장병의 빈혈은 일반적으로 정상 적혈구성 정상 색소성이며, 기능하는 신장 질량 감소, 비정상적인 철 대사, 그리고 적혈구 생존 감소로 인한 에리스로포이에틴 생성 감소로 인해 발생합니다. 헤모글로빈 수치는 만성 신장병 3단계에서는 연간, 4단계와 5단계에서는 6개월마다, 그리고 투석 환자에서는 매월 확인해야 합니다. 헤모글로빈이 10 g/dL 미만이고, 철 포화도가 최소 20~30%, 페리틴이 200 ng/mL 이상일 때 조혈 자극제를 고려해야 합니다. 투석 환자의 경우, 목표 헤모글로빈 농도는 10~11.5 g/dL입니다.

심혈관 질환: 심혈관 질환의 위험은 만성 신장병의 심각성에 따라 증가합니다. 상당한 증거는 심외막 지방 조직 두께와 만성 신장병 환자에서의 심혈관 질환 사건 발생 간에 중요한 연관성이 있음을 나타냅니다. 따라서 심외막 지방 조직 평가는 만성 신장병 환자에서 심혈관 위험을 평가하는 신뢰할 수 있는 매개변수가 될 수 있습니다.

인슐린 저항성: 인슐린 저항성과 대사 증후군은 만성 신장병과 강한 연관성이 있으며 죽상경화성 질환의 발전에 기여합니다. 이 연관성은 염증 표지자의 증가에 의해 매개되는 것으로 생각됩니다.

말기 신장 질환 합병증의 치료:

말기 신장 질환에서의 영양실조는 종종 식욕 부진과 불충분한 단백질 섭취로 인해 발생합니다. 말기 신장 질환 환자의 식이는 하루에 최소 30~35 kcal/kg을 제공해야 합니다. 영양사는 만성 신장병 및 말기 신장 질환 환자의 영양 상태와 전반적인 건강을 개선하는 데 중요한 역할을 합니다.

요독성 출혈은 혈소판 기능 장애로 인한 합병증으로, 출혈 시간 연장으로 이어집니다. 무증상 환자는 일반적으로 치료가 필요하지 않습니다. 그러나 활동성 출혈 중이나 수술 절차 전에는 요독성 혈소판 기능 장애 교정이 필요합니다. 중재에는 데스모프레신(DDAVP), 냉동침전물, 에스트로겐, 그리고 투석 시작이 포함될 수 있습니다.

신장 이식의 합병증:

감염성 합병증은 이식 후 환자에서 흔하며, 적절한 예방 및 예방 접종이 필요합니다. 다른 흔한 만성 신장병 합병증으로는 고혈압, 이상지질혈증, 새로 발병한 당뇨병으로 인한 관상 동맥 질환, 부정맥, 심부전이 있습니다. 신경학적 합병증에는 뇌졸중 및 가역적 후부 뇌병증 증후군, 중추 신경계 감염, 신경근 및 발작 장애, 그리고 신생물성 질환이 포함됩니다. 위장관 합병증에는 감염, 점막 손상, 점막 궤양, 천공, 담도 질환, 췌장염, 게실 질환이 포함됩니다. 면역억제로 인해 신장 이식 환자는 이식 후 림프증식성 질환 및 피부암과 같은 악성 종양의 위험이 증가합니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

만성 신장병은 다양한 증상을 나타내며 의료 전문가로 구성된 다학제적 팀에 의해 최적으로 관리됩니다. 이러한 팀은 지침 기반 신장 관리를 준수하고, 합병증을 해결하며, 생활 방식 수정을 권장하고, 다양한 투석 옵션에 대해 환자를 교육해야 합니다. 표준 치료와 "건강한 전환" 프로그램(간호 관리자가 각 환자에 대한 불완전한 단계에 대한 일일 보고서를 제공하기 위해 프로토콜 기반 정보 시스템을 활용하는 곳)을 비교한 연구는 주목할 만한 혜택을 보여주었습니다. 이 접근 방식은 입원 감소, 동정맥(AV) 누공 사용 증가, 응급 투석 절차 감소, 카테터 사용 감소로 이어졌으며, 이는 이러한 모델이 전체 의료 비용을 상당히 낮출 가능성이 있음을 시사합니다.

신장 전문의는 환자의 위험 요소를 최소화하고 전해질 및 빈혈 목표를 최적화함으로써 만성 신장병 관리에 중요한 역할을 합니다. 일차 진료 제공자는 금연, 건강한 식이, 건강한 체중 유지, 심장 위험 요소 해결의 중요성에 대해 환자를 교육하는 데 중점을 두어야 합니다. 클리닉에는 영양 상태를 평가하고 개별화된 식단 계획을 개발하는 영양사에 대한 접근이 포함되어야 합니다. 또한 약사는 약물을 검토하고, 신독성 약물을 선별하며, 환자의 신장 기능에 따라 비신독성 약물을 조정하는 데 필수적입니다.

간호사는 혈압을 모니터링하고 필요에 따라 약물을 조정합니다. 투석 간호사는 투석 카테터나 AV 누공 관리에 관한 환자 교육에 중요합니다. 혈관 접근 간호사는 혈액투석 접근에 적합한 환자를 평가하는 반면, 신장 이식 간호사는 이식 절차 및 환자 선택 기준에 대한 정보를 제공합니다. 만성 신부전 관리에 대한 다학제적 접근 방식은 중복 검사를 줄이고, 비용 효율적이며, 환자 이환율을 최소화하고, 개선된 결과로 이어집니다.