성인발병 스틸병이란?
성인 발병 스틸병(AOSD)은 일일 발열, 염증성 다발성 관절염, 일시적인 연어색 반점 구진 발진이 특징인 드문 전신 염증성 질환입니다. 1896년 조지 스틸에 의해 처음으로 어린이에게서 문서화되었으며, "스틸병"이라는 용어는 전신 소아 특발성 관절염을 의미하며, AOSD는 16세 이후에 발병하는 상태를 나타냅니다.
성인발병 스틸병의 원인
AOSD의 병인은 여전히 알려지지 않았습니다. 현재의 가설은 AOSD가 다양한 감염원이 유전적 소인을 가진 개인에서 유발 요인으로 작용할 수 있는 반응성 증후군이라는 것입니다. 유전적 요인과 Yersinia enterocolitica 및 Mycoplasma pneumoniae 와 같은 바이러스 및 박테리아를 포함한 다양한 감염원이 AOSD 발병에 중요한 기여자로 제안되었습니다. 모든 AOSD 환자들 사이에서 병인적 요인의 일관된 존재에 대한 불확실성이 지속되고 있습니다. 62명의 환자를 대상으로 한 프랑스 연구는 AOSD와 특정 인간 백혈구 항원(HLA) 하위 유형(B17, B18, B35, DR2) 사이의 연관성을 보여주었습니다. 특정 사례 보고서는 쌍둥이에서 이 질환이 발생한 사례를 강조했습니다.
성인발병 스틸병의 발생 빈도
AOSD는 매우 드문 질환으로, 유럽에서 연간 발생률이 10만 명당 0.1에서 0.4건으로 추정됩니다. 여성에게 약간 더 많이 발생하는 경향이 있습니다. 연령 분포는 두 개의 피크를 따르며, 첫 번째 피크는 15세에서 25세 사이에 발생하고 두 번째 피크는 36세에서 46세 사이에 발생합니다. 주목할 만하게도, 약 4분의 3의 환자가 16세에서 35세 사이에 질병이 발병합니다. 드물지만 70세 이후에 발병하는 사례도 문서화되었습니다.
성인발병 스틸병의 발생과 진행 과정
두 가지 면역 조절 장애가 AOSD의 병인에 중요한 역할을 합니다: 선천 면역과 적응 면역. 선천 면역의 면역병리학: 호중구와 대식세포의 활성화 CXCL8 수치 증가: 질병 활동성과 관련 없음 염증 부위로 호중구를 모집 만성 관절 AOSD의 지속성과 관련 대식세포 활성화 마커 증가: 대식세포-집락 자극 인자 (M-CSF) 칼프로텍틴 세포내 접착 분자-1 (ICAM-1) 이동 억제 인자 (MIF) 인터페론-감마 (INF-γ) 사이토카인 증가: 인터루킨 1β (IL-1β) 피부 발진 표본과 혈청에서 질병 활동성과 관련된 IL-6 혈청, 관절액, 간, 림프절에서 IL-18 혈청과 조직에서 종양 괴사 인자-α (TNF) 수지상 세포에서 TLR 7-MyD88 경로의 과발현: 질병 활동성과 치료와 관련 적응 면역의 면역병리학: Th1 세포 면역 반응 증가 건강한 대조군에 비해 혈청, 피부, 관절에서 IFN-γ보다 IL-4T에 의해 생성된 T 세포의 우세 IL-2 (CD25)의 α-가용 수용체 증가 또한, Th-17 반응의 역할이 AOSD의 병인에서 부각되고 있습니다. IL-1,6,17,18,21,23을 포함한 Th-17 관련 사이토카인의 높은 수치는 질병과 관련된 복잡한 면역병리학에 기여합니다.
병력 및 신체검사
AOSD의 임상 경과는 세 가지 주요 패턴으로 특징지어집니다: 단일 발작형, 간헐형, 만성형. 각 범주는 대략적으로 동일한 분포를 보이지만, 일부 연구에서는 만성 관절형의 유병률이 더 높다고 제안합니다. 특히, 초기 단일 발작형 또는 간헐형 패턴이 만성 관절형으로 발전하는 것이 일반적입니다. AOSD에서 관찰되는 주요 임상 특징은 발열, 발진, 관절염 또는 관절통으로, 환자의 약 75%에서 95%에서 발생합니다. 다른 일반적인 증상으로는 근육통, 인후염, 림프절 비대, 비장 비대가 포함됩니다. 덜 자주 관찰되는 증상으로는 간 비대, 흉막염, 심막염, 복통이 있습니다. AOSD의 발열은 일반적으로 매일 반복되는 발열 패턴을 따르며, 발열이 발생한 후 온도가 정상으로 돌아오는 경우가 많습니다. 온도는 4시간 내에 4°C까지 변동할 수 있습니다. 약 20%의 경우, 완전한 해열이 발생하지 않으며, 발열이 지속되거나 아침에 추가 발열이 발생하여 이중 일일 발열을 초래할 수 있습니다. 때때로 AOSD는 원인 불명의 발열(FUO)로 나타날 수 있으며, 39.5°C 이상의 온도는 단일 발작형 패턴을 강하게 시사합니다. AOSD의 발진은 전형적으로 살몬 색의 반점 또는 반점-구진 형태로 나타나며, 일반적으로 가려움증이 없고 발열이 시작될 때 나타나는 경향이 있습니다. 주로 몸통과 사지에서 관찰되지만, 손바닥, 발바닥, 얼굴에서도 나타날 수 있습니다. 발진은 때때로 열(뜨거운 샤워나 수건)이나 피부 마찰에 의해 유발될 수 있으며, 이를 Koebner 현상이라고 합니다. AOSD의 관절염은 초기에는 경미하고 일시적이며 소수 관절에 나타날 수 있지만, 심각하고 파괴적이며 대칭적인 다발성 관절염으로 진행될 수 있습니다. 주로 영향을 받는 관절은 무릎, 손목, 발목이지만, 팔꿈치, 근위지 관절, 어깨, 중수지 관절, 중족지 관절, 엉덩이, 원위지 관절, 턱관절도 포함될 수 있습니다. 손목 관절의 융합은 AOSD의 특징이지만, 소수의 환자에서만 관찰됩니다. 근육통은 발열이 발생할 때 악화되는 경향이 있으며, 때때로 심각하고 쇠약해질 수 있습니다. 근육 약화는 일반적인 특징이 아니지만, 혈청 크레아틴 키나아제와 알돌라제 수치의 약간의 상승이 보고된 사례가 있습니다. 근전도 검사와 근육 생검은 일반적으로 정상 또는 비특이적인 염증성 근병증과 관련된 소견을 보일 수 있습니다. AOSD 환자는 초기 평가 시 인후통을 호소할 수 있으며, 이는 질병이 재발할 때 자주 재발합니다. 이 경우, 검사에서 일반적으로 심각한 비화농성 인후염이 나타나며, 세균 배양은 일반적으로 음성입니다. 341명의 AOSD 사례를 검토한 결과, 69%의 환자에서 인후통이 보고되었습니다. 대칭적으로 약간의 압통이 있는 림프절 비대는 AOSD 환자의 1/3에서 2/3에서 보고되며, 비장 비대는 환자의 1/3에서 1/2에서 관찰됩니다. 간 비대는 12%에서 45%까지 다양하며, 더 일반적으로 혈청 간 효소와 알칼리성 인산분해효소 수치의 약간의 상승이 관찰됩니다. 약 30%에서 40%의 AOSD 환자는 심막염, 흉막 삼출, 일시적인 폐 침윤을 경험할 수 있습니다. 대식세포 활성화 증후군(MAS)은 AOSD 환자의 소수에서 발생하며, 후향적 연구에 따르면 50명의 환자 중 6명, 109명의 환자 중 21명에서 MAS가 발생했다고 보고되었습니다. AOSD와 달리, MAS 환자는 혈청 트리글리세리드 수치가 현저히 상승하고, 정상 또는 낮은 하프토글로빈과 피브리노겐 수치를 보이며, 백혈구 감소증과 혈소판 감소증을 경험할 수 있습니다. 복통은 환자의 1%에서 48%에서 보고되며, 추가 증상으로는 메스꺼움, 식욕 부진, 림프절염, 무균성 또는 급성 췌장염, 체중 감소가 발생할 수 있습니다.
성인발병 스틸병의 진단
아래에 논의된 실험실 소견은 AOSD의 특징이지만 병리적이지는 않습니다. 따라서, 이들의 존재는 임상 증상과 함께 대체 원인을 배제한 후 진단을 확립하는 데 도움이 됩니다. AOSD 환자의 페리틴 수치는 일반적으로 정상 상한치의 5배를 초과합니다. 페리틴 수치의 상승은 80%의 민감도와 46%의 특이도로 질병의 존재를 나타냅니다. 글리코실화된 페리틴의 비율이 20% 미만으로 감소하면 특이도가 93%로 증가합니다. 페리틴 수치는 치료 중에도 모니터링됩니다. 거의 모든 환자에서 염증 마커인 적혈구 침강 속도(ESR)와 C-반응 단백질(CRP)이 상승합니다. 혈액학적 소견으로는 호중구 수가 80% 이상인 백혈구 증가증이 있으며, 일반적으로 15,000 세포/마이크로리터를 초과합니다. 또한, 정상적이고 정상 색소성 빈혈과 혈소판 증가증이 관찰됩니다. 이러한 혈액학적 이상은 일차 혈액 질환을 모방할 정도로 심각할 수 있으며, 일부 경우에는 적혈구 무형성이 관찰되었습니다. 골수 생검 보고서에서는 과립구 전구체의 과형성과 일부 경우에서 과세포성과 혈구탐식증이 관찰되었습니다. 간 효소는 환자의 75%에서 상승할 수 있으며, 간 염증으로 인해 알돌라제 수치도 상승할 수 있습니다. 환자의 10% 미만에서 항핵 항체(ANA)와 류마티스 인자(RF)가 낮은 역가로 검출됩니다. 이러한 자가항체의 희소성은 추가 진단 요소와 임상 증상을 고려하여 AOSD의 포괄적인 진단을 확립하는 데 중요합니다. 관절액은 일반적으로 염증의 징후를 보이며, 평균 백혈구 범위는 100에서 48,000 세포/마이크로리터입니다. 또한, 관절액의 염증 마커는 AOSD의 전신적 특성을 강조하며, 적절한 치료 개입을 조정하는 데 도움이 됩니다. 질병 초기 단계의 방사선 사진은 일반적으로 정상 또는 약간의 관절 공간 협소화 또는 관절 주위 골다공증을 나타낼 수 있습니다. AOSD의 전형적인 방사선 소견은 손목 수근중수 및 수근간 관절 공간의 협소화를 포함하며, 이는 골 유착으로 진행될 수 있습니다. 컴퓨터 단층촬영(CT)과 F-플루오로데옥시글루코스 양전자 방출 단층촬영(FDG-PET)은 림프절 비대, 비장 비대, 폐 이상, 간 비대를 감지할 수 있습니다. 이러한 영상 기법은 전신적 침범의 정도를 평가하는 데 중요한 역할을 하며, 포괄적인 진단 평가에 기여합니다. 다음과 같은 추가 검사를 통해 진단을 확립할 수 있습니다: 차등 및 혈소판 수를 포함한 완전 혈구 수(CBC) ANA, RF, 항-시트룰린화 펩타이드(항-CCP) 항체 검사 혈액 배양 빌리루빈, 아미노전이효소, 알칼리성 인산분해효소, 혈청 알부민을 포함한 간 효소 B형 및 C형 간염, 엡스타인-바 바이러스, 인간 파보바이러스 B19에 대한 혈청 검사; 및 HIV 검사 흉부의 단순 방사선 사진 혈액 요소 질소(BUN), 크레아티닌 현미경 검사와 소변 배양을 포함한 소변 검사
성인발병 스틸병의 치료 및 관리
치료 / 관리 치료 목표는 증상, 신체 징후 및 염증의 실험실 지표를 관리하는 것입니다. 또한, 목표는 주요 장기 손상을 예방하고 장기적인 치료 효과를 최소화하는 것입니다. AOSD 치료 개입의 효과는 관찰 연구와 임상 경험에서 도출됩니다. 초기 치료 결정은 질병 활동 정도에 따라 안내되며, 이후 결정은 임상 반응에 따라 이루어집니다. AOSD의 경증 질환은 발열, 발진, 관절통 또는 경미한 관절염과 같은 증상으로 특징지어집니다. 경증 질환을 가진 일부 환자는 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)만으로 반응할 수 있지만, 대부분은 더 나은 조절을 위해 최소한 저용량의 글루코코르티코이드가 필요합니다. 일반적인 선택 사항은 다음과 같습니다: 나프록센 500 mg 하루 두 번 인도메타신 25~50 mg 하루 세 번 이부프로펜 800 mg 하루 세 번 AOSD의 중등도 질환은 쇠약한 관절 증상, 고열 또는 생명을 위협하지 않는 내부 장기 침범으로 특징지어집니다. 반면, 중증 질환은 심장 압전, 파종성 혈관 내 응고 또는 심각한 간 침범과 같은 생명을 위협하는 장기 합병증을 포함합니다. 중등도에서 중증 질환을 가진 환자는 다음과 같이 관리됩니다: 관절 침식이 없는 환자에게는 아나킨라가 초기 약제로 선호되며, 관절 질환이 있는 환자에게는 메토트렉세이트가 선호됩니다. 초기 용량은 100 mg을 피하 주사로 매일 투여하며, 2주 이내에 부분 반응이 관찰되면 100 mg을 하루 두 번으로 증량할 수 있습니다. 글루코코르티코이드는 아나킨라 이후의 2차 치료제로 사용되며, 일반적으로 프레드니손 20~60 mg을 경구로 투여합니다. 일부 경우에는 관절 내 스테로이드가 고려될 수 있으며, MAS 또는 난치성 전신성 또는 관절 질환을 가진 환자에게는 메틸프레드니솔론 100 mg을 최대 3일 동안 펄스 용량으로 사용합니다. 제한된 증거는 카나키누맙, 릴로나셉트, 리툭시맙 및 아바타셉트가 다른 치료에 반응하지 않는 환자를 효과적으로 치료할 수 있음을 시사합니다. 환자는 정기적인 모니터링을 받아야 하며, CBC, BUN, 크레아티닌, 전해질, 페리틴, D-다이머, 알라닌 아미노전이효소(ALT) 및 아스파르테이트 아미노전이효소(AST)의 주기적인 평가를 포함합니다. 대부분의 AOSD 환자는 결국 치료를 중단할 수 있는 능력을 얻게 됩니다. 일부는 단일 주기 형태의 AOSD를 경험할 수 있습니다. 질병 수정 항류마티스 약물의 감량 및 중단에 대한 확립된 프로토콜은 없습니다. 완전 관해 상태가 최소 3개월 동안 지속된 환자의 경우, 권장 접근법은 모든 약물을 점진적으로 중단하기 위해 약물을 감량하는 것입니다. 감량 중 정기적인 모니터링은 각 AOSD 환자에 대한 개별화된 관리를 기여합니다.
성인발병 스틸병의 감별 진단
AOSD의 정확한 진단은 임상, 실험실 및 영상 소견의 철저한 평가를 통해 다양한 잠재적 모방자와 구별하는 데 의존합니다. 광범위한 감별 진단에는 감염, 악성 종양, 류마티스 질환 및 약물 부작용이 포함됩니다. 감염성 원인 중, 파보바이러스 B19, 간염 등 여러 급성 바이러스 감염이 AOSD와 유사한 증상을 유발할 수 있습니다. 세균혈증도 발열, 백혈구(WBC) 수치 상승 및 급성기 반응을 유발할 수 있습니다. 류마티스 질환 중, 전신성 홍반성 루푸스(SLE), 류마티스 관절염(RA) 및 반응성 관절염도 급성기 반응을 유발할 수 있습니다. 발열, 관절통, 피부 병변 및 복통을 동반한 혈관염 질환인 결절성 다발동맥염(PAN)도 AOSD를 모방할 수 있습니다. 악성 종양, 특히 림프종은 림프절 비대, 발열 및 백혈구 증가증의 공통된 특징으로 인해 AOSD를 모방할 수 있습니다.
성인발병 스틸병의 예후
AOSD의 경과는 일반적으로 자가 제한성 질환, 간헐적 발작 또는 만성 스틸병의 3가지 패턴 중 하나와 일치합니다. 만성화 및 불리한 결과의 예측 인자는 초기 발현 시 침식성 다발성 관절염의 존재와 어깨 또는 엉덩이의 침범을 포함합니다. 또한, 생물학적 제제의 일상적인 사용 이전에 2년 이상 전신 글루코코르티코이드가 필요한 경우도 불량한 예후 지표로 간주됩니다.
성인발병 스틸병의 합병증
성인발병 스틸병(Adult-onset Still’s disease)의 합병증에는 MAS, 아밀로이드증, 파종성 혈관내 응고(DIC), 폐동맥 고혈압(PAH), 혈전성 혈소판 감소성 자반증(TTP), 확산성 폐포 출혈이 포함됩니다. 이러한 합병증을 적시에 인식하고 관리하는 것은 환자 결과를 최적화하고 잠재적인 장기 후유증을 최소화하는 데 중요합니다.
치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드
성인발병 스틸병은 부분적으로 배제 진단이며 자주 진단에 어려움을 겪습니다. 류마티스 전문의가 일반적으로 치료 팀을 이끌지만, 심장 전문의, 위장병 전문의, 종양 전문의와 같은 전문가들과의 협력이 종합적인 관리에 중요합니다. 이 질환은 여러 장기 시스템에 합병증을 일으킬 수 있어 다학제적 접근이 필요합니다. 의료 팀의 중요한 구성원으로서 간호사는 활력 징후를 모니터링하고 약물을 투여하며 환자 상태의 변화나 진행 부족을 임상의에게 알리는 데 중요한 역할을 하여 전체 환자 치료 전략에 크게 기여합니다. 성인발병 스틸병의 심각한 관절 침범으로 인해 물리 치료와 작업 치료는 환자의 재활 요법의 필수 구성 요소입니다. 생명을 위협할 수 있는 합병증의 가능성 때문에 성인발병 스틸병이 의심될 때는 상세한 병력 조사와 신체 검사가 필수적입니다. 이 접근법은 조기 발견, 합병증 예방 및 전반적인 예후 개선에 중요합니다.