여포형 림프종이란?

여포형 림프종(FL)은 비호지킨 림프종(NHL)의 두 번째로 흔한 유형으로, 모든 림프종의 거의 30%를 차지하며, 임상적으로 가장 흔한 비공격성 NHL 아형입니다. 여포형 림프종은 천천히 자라는 B세포 림프증식성 질환으로, 생존 기간이 수년에 이릅니다. 조직학적으로, 여포형 림프종은 1등급에서 3등급까지(저등급에서 고등급) 분류됩니다.

여포형 림프종의 원인

여포형 림프종은 배중심 또는 여포 중심 B세포에서 발생합니다. 대부분의 여포형 림프종 사례는 전좌 (14;18)(q32;q21)을 보이는데, 이로 인해 항세포자멸 단백질인 B세포 림프종 2(BCL2)의 과발현이 일어납니다. 여포형 림프종의 약 5%는 BCL-6 조절 장애 돌연변이를 가지고 있습니다. BCL-6는 배중심 형성에 필요합니다. BCL-6 관련 단백질은 전사 억제제로서 B세포의 인터루킨-4(IL-4) 반응을 조절합니다.

여포형 림프종에서 역할을 하는 것으로 생각되는 다른 상향 조절된 유전자들은 p21, p16, G1 정지와 관련이 있습니다. 마찬가지로, 조절 단백질(p120, p16, CKD10, p21), 전사 인자(DNA 결합 억제제 2[Id2]와 짝지어진 박스 5[PAX5]), 그리고 세포-세포 상호작용 관련 유전자(종양 괴사 인자[TNF], IL-4 수용체 α[IL4RA], IL-2 수용체 서브유닛 감마[IL2RG])도 상향 조절됩니다. 골수 관련 단백질(MRP)14와 MRP8과 같은 부착 관련 유전자는 여포형 림프종에서 하향 조절됩니다.

여포형 림프종의 발생 빈도

여포형 림프종은 미국에서 두 번째로 흔한 NHL 형태로, 연간 10만 명당 약 6명의 새로운 사례가 발생하는 것으로 추정됩니다. 여포형 림프종 발생률은 아시아인과 아프리카계 미국인보다 백인에서 더 높습니다.

여포형 림프종은 일반적으로 미국과 유럽에서 발견되지만 세계의 다른 지역에서는 덜 흔합니다. 이는 주로 고령 성인(중앙 연령 55세)에서 발생하는 질환으로 어린이에게는 상대적으로 드물며, 20세 미만의 환자에서는 거의 진단되지 않습니다. 농약과 제초제에 노출되는 것이 위험 요소로 확립되어 있습니다.

여포형 림프종의 발생과 진행 과정

림프절의 형태학적 평가는 여포형 림프종 진단에 매우 중요합니다. 림프절은 핵소체가 없는 작은 곡률 세포(중심세포)와 중간 정도의 세포질, 열린 염색질, 여러 핵소체를 가진 더 큰 비곡률 세포(중심모세포)를 포함하는 다양한 크기의 밀집된 여포를 보여줍니다. 형태학적으로는 세포자멸 세포나 가식세포가 최소한으로 나타납니다. 외투대는 일반적으로 없으며, 괴사는 드뭅니다. 보통 여포 사이 침범이나 피막 침윤이 있습니다. 다양한 패턴으로는 미만성, 꽃 모양, 초기 패턴 등이 있습니다.

여포형 림프종에는 4가지 변이형이 있습니다:

  • 원위치 여포성 종양(이전에 원위치 여포형 림프종이라고 불림)
  • 십이지장형 여포형 림프종
  • 고환 여포형 림프종
  • 여포형 림프종의 미만성 변이형

2017년 세계보건기구(WHO) 림프구성 종양 분류에서는 소아 여포형 림프종을 여포형 림프종과 구별하여 독립적인 질환으로 분류했습니다.

여포형 림프종은 일반적으로 골수의 소주주변 부위를 침범합니다. 중심모세포는 림프 여포에서 확대되고 빠르게 분열하는 B세포입니다. WHO 분류에 따르면, 여포형 림프종의 등급은 중심모세포의 비율에 따라 결정됩니다.

1등급: 여포성 소곡선 세포 림프종; 고배율 시야당 0~5개의 중심모세포 2등급: 여포성 혼합 세포 림프종; 고배율 시야당 6~15개의 중심모세포 3등급: 여포성 대세포 림프종; 고배율 시야당 15개 이상의 중심모세포 3A등급: 중심세포 존재 3B등급: 중심모세포의 고형 시트

1등급과 2등급을 3등급과 구별하는 것이 임상적으로 중요합니다. 여포형 림프종과 함께 미만성 대형 B세포 림프종 영역이 존재한다면, 미만성 대형 B세포 림프종(DLBCL)의 정확한 비율을 보고해야 합니다. 면역조직화학검사(IHC)는 여포형 림프종 진단을 확인하는 데 유용합니다. 여포형 림프종을 지지하는 양성 염색에는 분화 클러스터(CD)10, CD19, CD20(강함), CD79a, 여포 내 BCL2, BCL6가 포함됩니다. 가변적인 염색에는 CD30, CD11c, CD23, CD25, CD43 및 표면 면역글로불린이 포함됩니다. 음성 염색에는 CD5(비록 혼합 T세포가 종종 존재하지만)와 사이클린 D1과 같은 T세포 표지자가 포함됩니다.

병력 및 신체검사

여포형 림프종은 일반적으로 강약을 반복하는 특성을 가진 전신성 무통 림프절병증으로 나타납니다. 여포형 림프종은 주로 액와, 경부, 대퇴부, 서혜부 림프절을 침범하며, 드물게 무증상의 큰 종격동 종괴로 나타날 수 있습니다. 여포형 림프종 환자의 20%만이 B 증상(야간 발한, 발열, 체중 감소)을 경험합니다. 혈청 젖산 탈수소효소(LDH) 증가도 환자의 20%에서 관찰됩니다. 일반적으로 여포형 림프종은 골수와 림프 기관만 침범합니다. 소아에서는 여포형 림프종이 주로 두경부의 림프 조직(편도와 림프절)에 영향을 미칩니다.

이 질환은 일반적으로 완만하게 진행되며 예후가 양호합니다. 대부분의 경우(>50%) 골수 침범이 발생하며, 소주주변 침윤 패턴이 가장 흔합니다. 일부 사례에서는 비정형 형태의 림프구 증가증이 깊게 갈라진 핵을 보입니다. 비장 침윤은 백색 수질에 림프구 응집체로 나타납니다.

이중 타격 여포형 림프종(MYC 및 BCL2 전좌)과 증식 지수가 높은 저등급 여포형 림프종과 같은 여포형 림프종의 일부 아형은 저등급 형태학과 상대적으로 공격적인 경과를 보입니다; 이러한 희귀 아형에 대한 더 많은 연구가 진행 중입니다.

여포형 림프종이 DLBCL, 버킷 및 버킷 유사 림프종, 고등급 B세포 림프종(달리 명시되지 않음 또는 이중 또는 삼중 타격 유전학 포함), B세포 급성 림프모구성 백혈병(B-ALL)과 같은 다른 공격적인 형태의 NHL로 변형되는 것은 불리한 결과와 관련이 있습니다. 여포형 림프종의 변형은 불균형하게 빠르게 확대되는 종괴, B 증상, 비정상적인 실험실 검사(혈청 LDH 또는 칼슘 상승 등)가 있을 때 임상적으로 의심할 수 있습니다.

여포형 림프종의 진단

여포형 림프종의 평가에는 병력, 신체 검사, 실험실 연구(감별이 포함된 전체 혈구 수, 일반 화학 검사, LDH) 및 영상 검사(CT, MRI, 전신 결합 플루오로데옥시글루코스 양전자 방출 단층촬영과 컴퓨터 단층촬영[FDG PET/CT])가 포함되어야 합니다. 여포형 림프종의 진단은 일반적으로 림프절 형태학적 평가와 유세포 분석을 필요로 합니다; 때로는 진단을 확인하기 위해 유전자 검사가 포함됩니다.

말초 혈액 도말은 드물게 희박한 세포질과 깊게 갈라진 핵을 가진 비정형 림프구를 보여줍니다. CD20+ CD10+ BCL2+ 세포(소형에서 중형 크기의 세포)로 인한 결절 구조의 소실은 여포형 림프종 진단을 지지합니다. 일부 경우에는 여포형 림프종과 반응성 과형성을 구별하기 어렵습니다. 이러한 경우에는 CD10의 평가가 도움이 될 것입니다. 왜냐하면 이 염색의 발현은 여포형 림프종을 지지하기 때문입니다. 골수 생검은 치료 시작 전에 병기를 확인하기 위해 수행되어야 합니다.

유전학은 대부분의 경우 클론성으로 재배열된 면역글로불린 유전자를 보이기 때문에 여포형 림프종을 평가하는 데 유용한 도구입니다. 또한, 대부분의 경우 전좌 (14;18)(q32;q21)을 보일 것입니다. 이 전좌는 면역글로불린 중쇄(IgH)와 BCL2에 영향을 미치며, BCL2의 과발현을 유도하여 여포 중심의 세포가 세포자멸사를 겪는 것을 방지합니다. BCL2는 여포형 림프종에 대해 민감하지만 특이적이지 않으며 DLBCL과 같은 다른 형태의 NHL에도 존재할 수 있습니다. 관해 달성 후, 환자의 추적 관찰은 첫 해 동안 3개월마다, 그 후에는 3~6개월마다 계획되어야 합니다.

여포형 림프종의 치료 및 관리

여포형 림프종의 관리는 질병 단계에 따라 다릅니다. 여포형 림프종 치료에 사용 가능한 옵션은 다음과 같습니다:

  • 방사선 요법(RT)
  • 면역화학요법(리툭시맙 플러스 화학요법)
  • 분다무스틴과 면역요법
  • 리툭시맙, 사이클로포스파미드, 독소루비신, 빈크리스틴, 프레드니손(R-CHOP)
  • 면역화학요법 플러스 RT
  • 사이클로포스파미드, 빈크리스틴, 프레드니솔론(CVP)
  • 단일제제 리툭시맙
  • 진행될 때까지 관찰

요법 선택은 질병 단계, 의사의 선호도, 환자의 선호도에 따라 달라집니다. 1기 림프종에서는 1, 2, 3A 등급에서 RT가 선호됩니다. 반면에 3B 등급 여포형 림프종 환자는 다른 공격적인 림프종(예: DLBCL)에 사용되는 R-CHOP과 같은 공격적인 요법으로 치료됩니다.

2기, 3기, 4기 여포형 림프종의 치료는 주로 삶의 질 향상, 증상 완화, 혈구감소증 역전에 중점을 둡니다. 무증상 환자는 주로 어떤 개입 없이 면밀히 관찰됩니다. 항-CD20 항체(오비누투주맙, 리툭시맙)는 증상이 있는 진행성 여포형 림프종 치료를 위해 화학요법 요법과 결합됩니다.

자가 조혈모세포 이식은 재발/재발 환자 또는 고등급 림프종으로 변형을 겪은 환자에게 선호되는 관리입니다. 진행성, 재발성 또는 불응성 질환을 가진 환자는 키메라 항원 수용체(CAR) T세포 요법과 같은 새로운 치료법의 임상 시험에 참여하도록 권장됩니다.

여포형 림프종의 감별 진단

여포형 림프종은 결절 패턴, 가식 체 대식세포의 부재, 단클론 세포, 면역표현형(즉, CD10, BCL-2, BCL-6)에 기초하여 다른 유형의 림프종과 구별됩니다. 여포형 림프종의 감별 진단에는 다음이 포함됩니다:

  • 다른 저등급 림프종에 의한 여포 정착
  • 미만성 패턴을 가진 외투 세포 림프종
  • 변연부 B세포 림프종
  • 말초 T세포 림프종
  • 반응성 과형성
  • 소림프구성 림프종/만성 림프구성 백혈병(SLL/CLL)

여포형 림프종의 예후

여포형 림프종의 예후와 위험 평가는 여포성 림프종 국제 예후 지수(FLIP)2 연구 위험 요인에 기초하여 결정됩니다. 이에는 다음이 포함됩니다:

  • 베타 2 마이크로글로불린이 정상 상한선보다 높음
  • 골수 침범
  • 헤모글로빈 <12g/dL
  • 침범된 가장 큰 림프절의 직경이 6cm 이상
  • 60세 이상

이러한 위험 요인에 기초한 5년 무진행 생존율은 다음과 같습니다:

  • 저위험(0 위험 요인): 80%
  • 중간 위험(1-2 위험 요인): 51%
  • 고위험(3-5 위험 요인): 19%

여포형 림프종의 합병증

여포형 림프종 합병증에는 골수 억제, 장기 기능 장애, 고용량 화학요법과 관련된 부작용 등이 포함됩니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

여포형 림프종은 NHL의 두 번째로 흔한 형태입니다. 전체적인 예후는 양호합니다. 여포형 림프종은 의료 종양 전문의, 병리학자, 감염병 의사, 약사, 종양 간호사 등이 관리에 역할을 하는 다학제적 관리 접근법이 필요합니다. 약물 중재는 여포형 림프종 치료에 있어 관망 방식보다 더 나은 결과를 보여주었습니다.