나팔꽃 증후군이란?

나팔꽃 증후군(Morning glory syndrome)은 선천성 시신경 유두 병리입니다. 이 질환은 1970년 Kindler에 의해 처음으로 기술되었습니다. 그는 선천성 시신경 유두 이상 10건을 보고했습니다. 시신경 두부는 깔때기 모양이었고, 중앙에는 희끄무레한 섬유 조직이 있었으며, 주변에는 맥락막망막 색소 장애의 고리 모양 영역이 있었습니다. 망막 혈관은 시신경 유두 가장자리에서 여러 개의 직선 좁은 가지로 시작되었습니다. 그는 이 모양이 나팔꽃과 닮았기 때문에 이를 나팔꽃 유두라고 불렀습니다. 이 질환은 드문 산발성 질환입니다. 이 리뷰는 나팔꽃 증후군의 원인, 역학, 조직병리학, 임상 특징, 감별 진단, 연관성, 합병증, 평가 및 관리에 대해 요약합니다.

나팔꽃 증후군의 원인

나팔꽃 증후군의 발병 기전은 완전히 이해되지 않았습니다. 이는 주로 중간엽의 이상, 라미나 크리브로사의 부분적 발달, 후방 공막 벽의 불완전한 폐쇄로 인해 발생할 수 있습니다. 중심부의 교질증과 비정상적인 혈관 패턴은 주로 신경외배엽 형성 장애를 시사할 수 있습니다. Azuma와 동료들은 시신경 이상과 PAX6 유전자 돌연변이를 가진 8명의 환자를 보고했습니다. 이 유전자는 안구 발달에 관여하며 여러 안구 조직과 중추 신경계에서 발현됩니다. 그러나 Nallathambi 등은 그들의 환자에서 PAX6 돌연변이를 발견하지 못했습니다. Nagy 등은 유전적 연관성을 제안하고 나팔꽃 증후군을 가진 어머니와 딸을 보고했습니다. Traboulsi 등도 유전적 연관성을 제안하며, 한쪽 눈에 나팔꽃 유두와 다른 쪽 눈에 시신경 유두 함몰을 가진 사례를 설명했습니다. 환자의 어머니도 무홍채증을 가지고 있었지만 다른 안구 이상은 없었습니다. 나팔꽃 증후군은 시신경 유두 함몰과 시신경 유두 결손을 포함하는 스펙트럼의 변형일 수 있습니다. Pedler는 후방 공막의 부적절한 융합이 시신경 유두와 인접한 망막의 탈장을 초래할 수 있다고 제안했습니다. Dempster는 비정상적인 중배엽 분화가 후방 공막과 라미나 크리브로사의 비정상적인 폐쇄를 초래할 수 있다고 제안했습니다. 이로 인해 망막과 시신경 두부의 탈장이 발생할 수 있습니다. 공동 시신경 유두 이상(CODA)은 염색체 12q13.2에 위치한 MMP19 유전자의 돌연변이에 의해 발생하는 상염색체 우성 유전 질환으로 보고되었습니다. CODA는 시신경 유두 결손, 시신경 유두 함몰, 거대유두, 나팔꽃 증후군을 포함하는 질환 스펙트럼으로 특징지어집니다.

나팔꽃 증후군의 발생 빈도

나팔꽃 증후군의 유병률은 10만 명당 2.6명으로 보고되었습니다. 양성은 동일하게 영향을 받습니다. 미국에서는 흑인에게 덜 발생합니다. 대부분 일측성입니다. 양측성은 약 16%의 사례에서 나타납니다. 보통 2세까지 진단됩니다. 때때로 5세 경에 늦게 나타날 수 있습니다. 이는 환자가 농촌 지역 출신이거나 낮은 사회경제적 지위로 인해 인식 부족 때문입니다. 가족성 CODA는 보통 양측성(약 65%)입니다.

병력 및 신체검사

한 연구에서 44명의 환자 51안의 평균 발병 연령은 8.8세(범위 0.25~46세)였으며, 대부분의 환자는 시력 상실, 사시 또는 백색동공으로 나타납니다. 단안성은 약 85%의 사례에서 나타나며, 양안성 소견은 15%에서 나타납니다. 성별에 따른 소인은 보이지 않습니다. 가족력은 일반적으로 없지만, 가족성 CODA 사례가 보고된 바 있습니다. 시력은 보통 20/200에서 손가락 셈 수준까지 다양합니다. 환자는 보통 근시와 난시를 가지고 있습니다. 사시는 80%의 사례에서 나타날 수 있습니다. 영향을 받은 눈은 내사시 또는 외사시를 가질 수 있습니다. 안저 평가에서는 중심에 위치한 확대된 디스크가 함몰된 영역 내에 위치한 것을 보여줍니다. 주변 유두부 영역은 색소 변화의 고리 모양 영역과 함께 상승되어 있습니다. 디스크와 주변 유두부 영역 사이의 경계는 종종 가려져 있습니다. 시신경 디스크 중심에는 희끄무레한 교질 조직이 존재합니다. 망막 혈관은 주변 디스크에서 시작하여 방사형으로 망막 주변으로 향합니다. 이들은 비정상적으로 직선적이며 급각으로 분지합니다. 동맥과 정맥을 구분하기 어려운 경우가 많습니다. 혈관 피복이 있을 수 있습니다. 황반은 깔때기 모양의 함몰된 영역에 포함될 수 있으며, 이를 "황반 포획"이라고 합니다. 지속적인 유리체 잔여물이 동반된 눈이나 영향을 받은 눈에서 발견될 수 있습니다. Fei 등은 26%의 사례에서 지속적인 태아 혈관이 존재할 수 있다고 보고했습니다. 지속적인 태아 혈관은 주요 상태일 수 있으며 유전적 기초를 가질 수도 있습니다. 이것은 전방, 후방 및 결합된 형태로 존재할 수 있습니다. 망막 박리가 있을 수 있습니다. 이는 38%의 사례에서 발견될 수 있습니다. 일반적으로 후극부를 포함하지만, 일부 사례는 전체 수포성 망막 박리로 진행할 수 있습니다. 교질 조직의 수축성 특성으로 인해 작은 파열이 형성되어 망막하액이 축적될 수 있다고 가정됩니다. 망막 파열은 주변 유두부 망막 또는 디스크와 망막의 경계에서 발생할 수 있습니다. 일부 사례에서는 시신경 디스크를 덮고 있는 조직에 망막 구멍이 존재할 수 있다고 가정되었습니다. 다른 사례에서는 망막하 공간과 지주막하 공간 사이에 통로가 있어 시신경의 뇌척수액이 망막하 공간으로 이동하여 망막 박리를 일으킬 수 있습니다. MGS와 망막 박리가 있는 한 사례에서 메트리자미드가 척수강 내로 주입되었습니다. 방사선 촬영에서 망막하 공간으로 이동하는 것이 발견되었습니다. 시신경 초막 절개 후 재부착이 일어나 이 연결의 존재를 확인했습니다. Irvine과 동료들은 시신경 초막 절개를 통해 망막을 재부착시킬 수 있었습니다. 그들은 유리체에 주입할 때 시신경 초막 결함에서 기포가 나오는 것을 관찰했습니다. 그들은 망막하 공간과 신경 주변 공간 사이의 연속성 가능성을 제안했습니다. 다른 조직병리학적 연구에서 Manschot은 절단 중 시신경의 구멍에서 맑은 액체가 새어나오는 것을 설명했습니다. 후극부 망막 박리는 망막하 삼출로 인해 2차적으로 발생할 수도 있지만, 삼출성 박리는 드뭅니다. Akamine 등은 MGS와 망막 박리가 있는 5개월 된 소녀의 사례를 보고했습니다. 신생혈관 형성과 망막 삼출이 있었습니다. 형광 안지오그래피에서 삼출이 확인되었습니다. 파열이나 유리체 망막 견인은 관찰되지 않았습니다. 다른 사례에서는 황반 근처와 황반 아래에 신생혈관이 존재했습니다. 동반된 눈의 이상은 16~25%의 환자에서 나타날 수 있습니다. 동반된 눈은 Mittendorf's dot, 백내장, 소안구증 및 망막 박리를 가질 수 있습니다. 디스크나 망막맥락막 결손이 있는 경우 망막 합병증이 발생할 수 있으므로 동반된 눈을 면밀히 모니터링하는 것이 중요합니다.

나팔꽃 증후군의 진단

광학 단층 촬영(OCT)은 시신경 디스크 이상을 평가하는 데 도움이 됩니다. 연구에 따르면 잘 정의된 망막 전막이 망막을 중심으로 당기는 것을 보여줍니다. 몇몇 사례에서는 MGS의 경우 시신경 디스크 수축이 보고되었습니다. OCT는 이러한 움직임을 연구하는 데 도움이 됩니다. Yoshida 등은 스윕 소스 OCT 특징을 설명했습니다. 그들은 수축 중 주변 유두부 함몰의 바닥 영역 크기가 감소한다고 보고했습니다. Rajendran과 Kumar는 스펙트럼 도메인 OCT 특징을 설명하고, 수축 중 지배적인 움직임이 주변 유두부 함몰의 벽의 전방 이동이라고 관찰했습니다. 시신경 디스크 수축은 4~5초 동안 지속되며 분당 2~3회 발생했습니다. 시신경 디스크의 가장자리는 고정되어 있었습니다. Sawada 등도 유사한 소견을 보고했습니다. Cennamo 등은 MGS에서 수축성 시신경 디스크를 가진 환자의 OCT 혈관조영술 특징을 설명했습니다. 그들은 시신경 주변 모세혈관 층에서 밀집된 미세혈관 네트워크를 발견했으며, 시신경 주변의 표재성 혈관 맥락과 심부 혈관 맥락 사이에 차이가 없었습니다. 망막 박리가 있는 경우, OCT는 함몰 가장자리에서 미세한 틈새 파열을 감지할 수 있습니다. 얕은 망막 박리를 감지할 수 있으며, 유리체와 지주막하 공간 사이의 직접적인 통신을 보여줄 수 있습니다. 주변 유두부 유리체 견인을 평가할 수 있습니다. Lytvynchuk LM 등은 MGS에서 망막 박리를 위한 수술 중 OCT 보조 평면부 유리체 절제술 사례를 보고했습니다. 파열은 없었습니다. 그들은 시신경 디스크와 황반 위의 강한 유리체 견인과 부착을 발견했으며, 이는 망막 박리의 원인이었습니다. 그들은 유리체 박리를 유도하고, 망막 전막과 내부 제한막을 벗기고, 공기 탐폰을 주어 망막 재부착을 이끌어냈습니다. 주변 모세혈관 비관류가 MGS에서 보고되었습니다. 안저 형광 안지오그래피는 이러한 영역을 감지하는 데 도움이 됩니다. She 등은 비관류의 심각도를 네 가지 범주로 분류했습니다: 경미, 중등도, 심각, 극심. 그들은 관류된 망막과 비관류된 망막의 경계에서 누출을 관찰했습니다. 몇몇 사례에서는 섬유혈관 증식과 견인성 망막 박리를 관찰했습니다. 따라서 주변 망막 비관류는 모든 MGS 사례에서 평가되어야 하며, 이는 견인성 망막 박리를 초래할 수 있습니다. 형광 안지오그래피는 또한 시신경 디스크 근처의 동정맥 통신을 밝혀냈습니다. MGS의 진단은 주로 임상적이지만 때로는 진단이 혼란스러울 수 있습니다. MGS는 시신경 결손과 구별되어야 합니다. 시신경 결손은 다기관 선천성 증후군과 관련될 수 있습니다. Ellika 등은 MGS에서 세 가지 소견을 시연했습니다: 1) 깔때기 모양의 후방 시신경 디스크와 인접 망막의 상승; 2) 영향을 받은 시신경의 원위부 안와 내 구간의 비정상 조직, 지주막하 공간의 소실; 3) 포도막 공막 코트의 불연속성. 이러한 소견은 정상 눈에서는 관찰되지 않았습니다. MGS는 전신 이상과 관련될 수 있습니다. 얼굴과 중추 신경계의 이상을 인식해야 합니다. 얼굴 이상은 모세혈관 혈관종, 안와격리증, 구순열 및 구개열일 수 있습니다. 또 다른 관련성은 기저 뇌류입니다. 이는 기저 두개골의 결함을 통해 신경 조직이 탈출하는 것입니다. MGS는 보통 경접형골 유형과 관련이 있습니다. 보고된 다른 기저 뇌류에는 접형골-사골, 접형골-인두, 경사골이 포함됩니다. 이러한 결함은 비강 용종으로 오진될 수 있으므로 이러한 병변을 생검하지 않는 것이 중요합니다. 이러한 뇌류는 수술로 치료할 수 있습니다. 또 다른 관련 중추 신경계 이상은 뇌량 무형성증입니다. Razeghinejad 등은 Chiari 1형 기형의 사례를 보고했습니다. 뇌하수체의 내분비 이상이 보고되었습니다. 가장 흔한 것은 요붕증과 프로락틴, 갑상선 자극 호르몬, 성선 자극 호르몬 및 성장 호르몬의 비정상적인 수준입니다. Moyamoya 병은 MGS와 관련될 수 있습니다. 이는 뇌동맥의 비정상적인 협착을 특징으로 하며, 이는 뇌허혈 또는 출혈을 초래할 수 있습니다. 이 연관성은 1985년 Hanson 등에 의해 처음으로 설명되었습니다. 그 이후로 많은 사례가 보고되었습니다. 자기공명 혈관조영술 또는 컴퓨터 단층 혈관조영술은 이러한 혈관 이상을 진단할 수 있습니다. 이들은 보통 전뇌 순환에서 발견되며, 경미한 협착에서 양측성 상부 경동맥 협착까지 다양할 수 있습니다. 내경동맥의 완전한 결여도 설명되었습니다. Moyamoya 병은 뇌졸중, 발작, 지적 장애 및 일과성 허혈 발작을 초래할 수 있습니다. 환자는 뇌 기능 장애가 발생하기 전에 시력 저하를 나타낼 수 있습니다. 따라서 모든 MGS 환자는 Moyamoya 병을 평가해야 합니다. 또한, Moyamoya 병이 있는 환자는 망막 검사를 받아야 합니다. 신경과 전문의와 안과 전문의가 뇌혈관 질환과 안과적 증상의 연관성을 인식하여 진단을 달성하는 것이 중요합니다. 신장 결손 증후군(RCS) 또는 유두신장 증후군은 시신경 형성 이상과 신장 형성 저하를 특징으로 하는 상염색체 우성 상태입니다. 눈 이상은 형성 이상 디스크, 소각막, 망막 결손, 후방 포도막염, 시신경 낭종 및 색소 황반병증을 포함합니다. 신장은 형성 저하 상태이며 사구체가 적습니다. 결과적으로 환자는 고혈압, 단백뇨 및 말기 신장 질환을 앓게 됩니다. 이 드문 상태를 조기에 인식하면 관리가 개선됩니다. 따라서 MGS 환자는 신장 질환과 고혈압을 평가해야 합니다.

나팔꽃 증후군의 치료 및 관리

치료 / 관리 MGS의 조기 진단과 치료가 중요합니다. 사시와 굴절부등은 약시를 예방하기 위해 교정해야 합니다. 완전한 조절 마비 굴절 검사가 수행되고 안경이 제공됩니다. 사시는 수술로 관리될 수 있습니다. 망막 박리는 수술로 관리해야 하는 관련 상태입니다. 평면부 유리체 절제술은 둘레 밴드 유무에 관계없이 사용됩니다. 먼저 핵심 유리체 절제술이 수행됩니다. 그런 다음 트리암시놀론 보조 후방 유리체 박리가 유도됩니다. 세심한 기저 면도 작업이 수행됩니다. 모든 파열이 식별되고 지혈됩니다. 망막 전막이 있는 경우, 막 벗기기가 수행되어야 합니다. 유체 공기 교환이 수행되고 망막하액이 배출됩니다. 모든 파열이 레이저로 처리되고 주변 방어 레이저가 수행됩니다. 실리콘 오일 또는 가스 탐폰이 제공됩니다. Chang 등과 Zhang 등은 평면부 유리체 절제술을 통해 모든 사례에서 망막 재부착을 보고했습니다. 일부 망막 박리 사례에서는 자발적인 부착이 관찰되었습니다. Haik 등은 7년 반 동안 네 명의 환자에서 자발적인 부착을 보고했습니다. 따라서 어떤 수술적 치료를 하기 전에 이 요소를 고려하는 것이 중요합니다. MGS의 단안성 사례에서는 동반된 눈을 면밀히 모니터링하는 것이 중요합니다. 동반된 눈은 백내장이나 망막 박리를 발생시킬 수 있습니다. 이에 따라 수정체 유화술 및 렌즈 삽입술이 수행되거나 유리체 망막 수술이 수행됩니다.

나팔꽃 증후군의 감별 진단

나팔꽃 증후군은 시신경 두부 결손과 매우 유사합니다. 시신경 결손은 일반적으로 배아 균열의 위치에 해당하는 하부에 중심이 맞지 않는 큰 함몰로 특징지어집니다. 함몰은 인접한 망막과 맥락막을 포함할 수 있습니다. 상부 신경망막 가장자리는 정상이나 하부 신경망막 가장자리는 얇아집니다. 이는 미세각막, 소안구증, 홍채 또는 안저 결손과 자주 연관됩니다. 단측성 또는 양측성일 수 있습니다. 일부 환자는 시신경 낭종을 가질 수 있습니다. 결손은 CHARGE 증후군(눈 결손, 심장 결함, 비강 폐쇄, 성장 지연, 생식기 이상, 귀 이상), Walker-Warburg 증후군, Aicardi 증후군, Goldenhar 증후군, Goltz 피부 저형성증과 같은 전신 상태와 함께 발생할 수 있습니다. 나팔꽃 증후군은 중심이 맞지 않는 중심 함몰 또는 원추형 시신경 디스크로 특징지어집니다. 중심에 신경교 조직과 주변 색소 장애가 있으며, 이는 시신경 결손에서는 나타나지 않습니다. 망막 혈관은 아침 영광 디스크에서 방사형으로 나가며, 시신경 결손에서는 분지 형태로 나갑니다. 미세각막과 홍채 결손은 나팔꽃 증후군에서 보이지 않습니다. 이는 지속적인 유리체 조직, 눈꺼풀 혈관종, 망막 신경교증, 주변 수축성 포도막염, 시신경 디스크 함몰, 렌즈 결손, 녹내장, Duane의 수축과 연관됩니다. 시신경 두부 박리(ONHA)는 나팔꽃 증후군을 모방할 수 있습니다. ONHA는 심한 둔상 외상 후에 나타납니다. 안저 검사는 혈액으로 채워진 시신경 두부 함몰 부위를 보여주며, 유리체 출혈이 있을 수도 있습니다. 다른 부상 징후로는 눈꺼풀 열상, 멍, 결막하 출혈이 있을 수 있습니다. OCT는 시신경 두부 단면에서 박리를 보여줍니다. 초음파(USG) B 스캔은 시신경 두부 단면에서 저에코 영역을 보여줍니다. 시신경 무형성증(ONA)은 또 다른 감별 진단입니다. ONA는 시신경 두부, 시신경 섬유, 망막 혈관, 망막 신경절 세포가 없는 선천적 이상입니다. 환자는 빛을 인식하지 못하고 구심성 동공 결함을 나타냅니다. 안저 평가에서는 시신경 두부와 망막 혈관이 없는 것을 보여줍니다. USG B-스캔은 시신경 그림자가 없는 것을 보여줍니다. 나팔꽃 증후군은 시신경 디스크 함몰(ODP)과 혼동될 수 있습니다. ODP는 시신경 디스크의 하측 측면에 있는 단측성, 단일, 타원형, 회백색 함몰입니다. 함몰의 크기는 시신경 디스크 크기의 1/8 - 1/4입니다. 시력은 일반적으로 장액성 망막 박리, 황반 분리증, 황반 부종으로 인해 복잡해지지 않는 한 영향을 받지 않습니다. 진행된 녹내장성 시신경 병증(AGON)은 나팔꽃 증후군을 모방할 수 있습니다. AGON은 컵의 일반적 또는 국소적 확대와 수직 컵 디스크 비율이 0.9로 특징지어집니다. 신경망막 가장자리는 일반적으로 상부 및 하부 극에서 얇아집니다. 혈관의 비강화와 원형 혈관의 노출이 있습니다. 주변 망막 위축과 층판 점이 존재합니다. 주변 포도막염은 또 다른 감별 진단입니다. 이는 정상 시신경 두부 주위에 깊은 안저 함몰이 있는 선천적 이상입니다. 나팔꽃 증후군과 달리 다른 선천적 결함이나 전신 질환과 연관되지 않습니다.

나팔꽃 증후군의 예후

나팔꽃 증후군 환자의 시각 예후는 일반적으로 좋지 않습니다. 이 환자들은 높은 굴절 이상과 사시로 인해 약시가 발생합니다. 시신경 디스크가 비정상이기 때문에 망막 박리의 가능성이 높습니다. 아이들은 시력 저하를 호소하지 않을 수 있으며, 상당수는 만성 망막 박리로 인해 우연히 발견됩니다. 성공적인 망막 수술 후 최종 시력은 망막 박리의 기간과 기존의 약시에 따라 다릅니다. 장기간의 망막 분리는 위축성 변화를 초래하여 시력 회복을 더욱 제한합니다. 시력은 일반적으로 20/200에서 빛을 인식하지 못하는 수준까지 다양합니다. 망막 박리가 없는 환자에서도 시력은 보통 20/200 이하로 나쁩니다.

나팔꽃 증후군의 합병증

장기간의 사시와 교정되지 않은 굴절 이상은 치료에 저항할 수 있는 약시를 초래할 수 있습니다. 주변 조직의 견인으로 인해 망막 파열이 발생할 수 있습니다. 망막 파열은 시신경 디스크 내 또는 함몰 가장자리에서 발생할 수 있습니다. 시신경의 흰색 공막 조직과 얇은 망막 사이의 낮은 대조로 인해 임상적으로나 수술 중에 파열을 시각화하는 것이 어렵습니다. 따라서 나팔꽃 증후군에서 망막 박리와 망막 재박리의 비율이 높습니다. 장기간의 망막 분리는 만성적인 망막 내 및 망막하 액체로 인해 위축성 망막 변화를 초래할 수 있습니다. 망막 박리와 망막 분리는 시력을 손상시키는 합병증입니다. 주변 망막과 황반의 맥락막 신생혈관화는 알려진 합병증입니다. 주변 망막의 비관류는 섬유혈관 증식과 견인성 망막 박리를 초래할 수 있습니다.

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

나팔꽃 증후군을 나타내는 모든 환자는 안과 의사, 신경과 의사, 그리고 일반 의사로 구성된 다학제 팀의 평가를 받아야 합니다. 유리체망막 전문의와 신경안과 의사의 검토가 필요할 수 있습니다. 환자는 대부분 안과 문제로 주치의에게 내원하며, 이 전문가들은 이 상태에 대해 인지하고 있어야 합니다. 모야모야병이나 뇌류와 같은 전신 이상이 나팔꽃 증후군과 연관될 수 있으므로 신경과 의사에게 신속히 의뢰하는 것이 필요합니다. 이러한 환자들은 이후 주치의에 의해 추적 관찰될 수 있습니다. 치료에 대한 순응도를 보장해야 합니다. 간호 직원은 추적 관찰 시 환자와 처음으로 접촉하는 부서의 일원입니다. 그들은 약물 및 생활 방식 조치에 대한 순응도를 평가하고, 문제를 주치의에게 보고할 수 있습니다. 이러한 협력적이고 다학제적인 접근 방식은 최적의 환자 결과를 보장할 수 있습니다.