넬슨 증후군이란?

넬슨 증후군(Nelson’s syndrome) 또는 부신절제술 후 증후군은 1958년 당시 내분비학 펠로우였던 Dr. Don H. Nelson에 의해 처음 보고되었습니다. 이 임상 증후군은 처음에는 부신절제술 후 증후군으로 불렸으나, 나중에 Dr. Nelson의 이름을 따서 "Nelson 증후군"으로 명명되었습니다. 1959년 Salassa 등은 추가로 5명의 환자를 보고하였으며, 따라서 때때로 Nelson-Salassa 증후군이라고도 불립니다. 이 증후군은 쿠싱병 치료를 위해 양측 부신 절제술을 받은 후 나타나는 증상의 스펙트럼을 설명합니다. 시상하부-뇌하수체-부신 축의 피드백 억제 손실이 부신피질자극호르몬(ACTH)을 분비하는 뇌하수체 종양의 발달로 이어진다고 가정됩니다. 넬슨 증후군은 보통 양측 부신절제술 후 1년에서 5년 사이에 발생합니다.

넬슨 증후군의 원인

넬슨 증후군 사례는 쿠싱병 치료를 위해 양측 부신절제술을 받은 결과로 나타납니다. 약 7%의 쿠싱병 진단 환자들이 양측 부신절제술로 치료받습니다. 양측 부신절제술은 환자의 증상을 빠르게 개선시키고 고혈압, 당뇨병, 근육 약화 등 고코티솔혈증의 장기 합병증을 피할 수 있습니다. 부신이 제거된 후 코티솔 생산이 급격히 감소하여 시상하부에 부정적인 피드백을 생성하고, 이는 대량의 코르티코트로핀 방출 호르몬(CTRH)을 방출하여 뇌하수체를 자극하여 대량의 ACTH를 생산하게 합니다(정상 혈장 ACTH 값 1.3~16.7 pmol/L 또는 7.2~63 pg/ml). 이는 코르티코트로픽 세포를 비대하게 하여 새로운 ACTH 분비 뇌하수체 종양을 생성하는 것으로 생각됩니다. 또 다른 견해는 초기 쿠싱병의 선종을 유발한 코르티코트로픽 세포가 자극되어 종양이 진행된다는 것입니다. 현재 양측 부신절제술은 거의 사용되지 않습니다. 이는 심각한 동반 질환이 있는 환자나 다른 치료 방법에 반응하지 않는 환자에게 예약됩니다. 넬슨 증후군의 조기 발견 및 치료를 위해 위험 요인이 연구되었습니다. 양측 부신절제술 후 1년 동안 높은 혈장 ACTH 수치는 가장 강력한 예측 능력을 가지고 있습니다. 공복 혈장 ACTH 수치가 154-220 pmol/L(700-1000 pg/ml) 이상인 경우 양측 부신절제술 후 1년 후 넬슨 증후군을 예측할 수 있습니다. 뇌하수체 종양을 시각화하기 위해 뇌 자기공명영상(MRI)을 사용하여 선별 검사를 수행합니다. MRI는 작은 종양 형성을 나타낼 수 있습니다. 종양이 발견되지 않으면 정기적으로 뇌 MRI를 수행해야 합니다. 양측 부신절제술 전 24시간 소변 코티솔 수치가 높은 것도 예측 요인입니다. 나이, 성별, 쿠싱병의 기간은 증가된 위험과 유의미하게 연관되지 않았지만, 양측 부신절제술을 받는 젊은 환자는 코르티코트로픽 발달의 평생 위험이 더 높습니다. Graffeo 등은 원래의 쿠싱 종양을 치료하기 위해 외부 방사선 치료를 받은 것이 넬슨 증후군으로의 진행과 연관이 있다고 발견했지만, 이 시리즈는 1956년부터 2015년까지의 넓은 시간 범위를 다룹니다. 다양한 방사선 요법이 수년 동안 사용되었을 수 있으며, 이는 결과에 영향을 미쳤을 수 있습니다.

넬슨 증후군의 발생 빈도

넬슨 증후군은 양측 부신절제술 후 드물게 나타나는 임상 증상이며 일반 인구에서는 유병률이 낮습니다. 양측 부신절제술을 받은 환자가 넬슨 증후군을 발병할 확률은 성인의 경우 8%에서 47% 사이이며 어린이의 경우 25%에서 66% 사이입니다. 이 숫자는 현재 쿠싱병에 대해 양측 부신절제술이 거의 시행되지 않기 때문에 급격히 감소하고 있습니다. 질병의 발병은 양측 부신절제술이 시행된 후 최대 24년까지 발생할 수 있습니다. 유병률은 양측 부신절제술 후 3년에서 38%이며, 7년에서 47%로 증가한 후 안정됩니다. 캘리포니아 대학교 로스앤젤레스 그룹에 따르면, 발생률은 15%에서 25% 사이이며, 양측 부신절제술 후 약 1년에서 4년 사이에 발생합니다. 1974년부터 2011년까지 환자를 다룬 아르헨티나의 대규모 시리즈에서는 발생률이 46%였으며, 절차 후 평균 24개월에 나타났습니다. 멕시코의 또 다른 대규모 연구에서는 41.6%의 발생률을 보였습니다. 1956년부터 2015년까지 302명의 환자를 다룬 문헌에서 가장 긴 시리즈는 53%의 발생률을 보였습니다. 1980년부터 2012년까지의 기사를 사용한 2013년 체계적 검토에서는 양측 부신절제술 후 5년 중간에 21%(범위 0~47%)의 발생률을 보였습니다.

넬슨 증후군의 발생과 진행 과정

넬슨 증후군을 나타내는 환자들은 원래 쿠싱병을 앓고 있었습니다. 쿠싱병에서는 뇌하수체 선종의 부신피질자극호르몬(ACTH)을 과도하게 분비하여 코티솔 생산이 증가합니다. 뇌하수체 선종의 외과적 절제를 통한 쿠싱병의 관리는 높은 성공률을 보이며, 많은 환자들에게 유일한 치료법으로 사용됩니다. 그러나 난치성 쿠싱병의 경우 양측 부신절제술이 필요할 수 있으며, 이는 내분비학적 조절에 있어 85% 이상의 성공률을 제공합니다. 코티솔은 부신에서 생산됩니다. 쿠싱병 환자가 양측 부신절제술로 치료받으면 코티솔 생산이 중단되고, 시상하부는 CRH 생산을 증가시키라는 신호를 받습니다. 뇌하수체의 부신피질자극세포는 시상하부에서 분비된 CRH에 반응하여 피드백 억제가 없기 때문에 대량의 ACTH를 분비합니다. 이 CRH의 증가는 부신피질자극세포에 영향을 미쳐 새로운 종양을 생성하거나 기존 종양을 확대시킬 수 있습니다. 과색소침착은 CRH의 상승으로 인해 발생하며, 이는 뇌하수체 전엽의 부신피질자극세포에서 멜라닌세포자극호르몬과 ACTH의 전구체인 프로오피오멜라노코르틴 생산을 증가시킵니다.

병력 및 신체검사

피부의 과색소침착은 이 뇌하수체 종양의 가장 흔한 가시적 증상이며 독특합니다. 넬슨 증후군의 과색소침착은 매우 어두우며 다른 과색소침착 질환과 다릅니다. 치골에서 배꼽까지 뚜렷한 검은 선이 관찰됩니다. 흉터, 유륜, 잇몸, 음낭은 과도한 색소침착을 보일 수 있습니다. 다른 증상으로는 양측 반맹과 큰 종양에서의 진행성 시력 상실이 포함됩니다. 종양이 다른 뇌하수체 호르몬의 분비를 억제할 수 있기 때문에 뇌하수체 기능 장애가 발생할 수 있습니다. 환자들은 두통, 약화, 피로를 호소할 수 있습니다. 쿠싱병과 양측 부신절제술의 긍정적인 병력이 병력에서 확인됩니다.

넬슨 증후군의 진단

공복 혈장 ACTH 수치는 매우 높습니다. 진단은 양측 부신절제술 후 세 번 연속 샘플에서 초기 결과보다 30% 이상의 ACTH 증가로 확인할 수 있습니다. 뇌하수체 호르몬 검사에서는 뇌하수체 전엽 호르몬 수치가 감소할 수 있습니다. 시야 검사에서는 종양이 교차를 압박하는 경우 양측 반맹이 나타날 수 있습니다. 넬슨 증후군의 진단은 새로운 뇌하수체 종양 또는 이전에 알려진 종양의 확대를 보여주는 뇌 MRI로 확인됩니다. 양측 부신절제술을 받은 환자의 선별 검사는 공복 혈장 ACTH 수치와 정기적으로 수행되는 뇌 MRI로 이루어집니다.

넬슨 증후군의 치료 및 관리

치료 / 관리 넬슨 증후군의 초기 권장 치료는 종양의 외과적 제거입니다. 수술은 미세 수술 또는 내시경을 통해 경접형동 경로로 수행할 수 있습니다. 측면 확장이 있는 광범위한 종양은 개두술이 필요할 수 있습니다. 내분비학적 치료는 약 50%의 사례에서 달성됩니다. 이는 부분적으로 해면정맥동의 침윤과 초설라 확장에 기인합니다. 때때로, 초기에는 많은 종양이 임상적으로 의미 있는 증상을 나타내지 않거나 연간 5mm 미만의 느린 성장 패턴을 보이기 때문에 초기 임상 추적 관찰이 권장됩니다. 수술은 30%의 사례에서 수술 후 뇌하수체 기능 저하증과 20%의 사례에서 영구적인 요붕증을 유발할 수 있습니다. 종양에 대해 분할 방사선 치료 또는 정위 방사선 수술 형태의 방사선 치료를 받을 수 있습니다. 감마 나이프를 이용한 정위 방사선 수술은 종양 성장과 내분비 불균형을 조절하는 효과적인 수단으로 연구되었으며, 92%의 방사선학적 종양 조절과 62.7%의 ACTH 수치 감소를 나타냈습니다. 그러나 일부 환자는 이미 쿠싱병 치료로 방사선 치료를 받았을 수 있으며, 새로운 치료 과정은 금기일 수 있습니다. 방사선 치료의 효과는 일반적으로 5-10년 내에 뇌하수체 기능 저하증을 유발하므로 호르몬 대체가 필요할 수 있습니다. 넬슨 증후군에 대한 방사선 수술에서는 21.6%의 뇌하수체 기능 저하증 발생률이 보고되었습니다. 쿠싱병 치료를 위한 이전 방사선 치료는 뇌하수체 기능 저하증의 발현 시간을 단축시킬 것입니다. 새로운 시각 문제는 방사선 치료 후의 또 다른 중요한 합병증입니다. 방사선은 넬슨 증후군의 외과적 치료 실패 시 선택할 수 있는 옵션입니다. 넬슨 증후군의 발병을 예방하기 위한 예방적 조치로 양측 부신 절제술이 계획될 때 예방적 방사선 치료를 사용할 수 있습니다. 이것은 일관되게 받아들여지지 않으며, 다른 저자들은 예방적 방사선 치료에서 이점을 찾지 못했습니다. 현재는 방사선 수술을 통해 방사선을 뇌하수체 조직에만 직접적으로 전달합니다. 의료 치료는 제한적이지만, 소마토스타틴 유사체(옥트레오타이드 및 파시레오타이드), 도파민 작용제(브로모크립틴 및 카버골린), 발프로산 나트륨, 테모졸로마이드에서 일부 결과가 발견되었습니다. 환자는 코르티솔을 생산하지 않기 때문에 영구적인 글루코코르티코이드 대체가 필요합니다. 하이드로코르티손은 일반적으로 아침에 20mg, 오후에 10mg의 용량으로 투여됩니다. 미네랄코르티코이드도 필요합니다. 플루드로코르티손 아세테이트 0.1mg이 일반적으로 사용됩니다.

넬슨 증후군의 감별 진단

넬슨 증후군은 뇌하수체 선종이므로 다른 뇌하수체 선종도 방사선학적으로 넬슨 증후군 종양으로 나타날 수 있습니다. 그러나 피부의 과색소침착은 이 질환의 병리학적 특징입니다. 감별 진단에는 다음이 포함됩니다: 셀라 종양 원발성 부신 기능 부전 선천성 부신 과형성/저형성 CRH를 분비하는 시상하부 종양 애디슨병(자가면역) ACTH의 이소성 분비 글루코코르티코이드 요법

넬슨 증후군의 예후

넬슨 증후군은 치명적인 질환이 될 수 있습니다. 외과적으로 치료되면 예후가 좋습니다. 일부 경우, 잔여 종양으로 인해 ACTH의 지속적인 상승이 발견되며, 이는 주로 해면정맥동에 있습니다. 방사선 치료도 좋은 결과를 보이지만 지연될 수 있으며 영구적인 뇌하수체 기능 저하증을 유발할 수 있습니다. 넬슨 증후군에 대한 감마 나이프 방사선 수술 또는 방사선 치료를 받는 환자는 내분비학적 조절을 달성할 때까지 약물 치료를 계속해야 합니다.

넬슨 증후군의 합병증

합병증에는 다음이 포함됩니다: 피부 과다색소침착 뇌하수체 기능저하증 시력 상실 애디슨 위기

치료 결과 향상을 위한 의료팀 가이드

넬슨 증후군의 조기 진단과 관리는 환자 안전에 매우 중요합니다. 뇌 MRI와 같은 고급 기술과 진단 도구 덕분에 넬슨 증후군과 관련된 역사적인 합병증이 크게 줄어들었습니다. 쿠싱병과 넬슨 증후군과 같은 질환을 치료하는 데 있어 다학제적 접근이 환자의 치료 순응도와 긍정적인 결과를 향상시키는 데 중요합니다. 내분비학자와 신경외과 의사 간의 협조는 환자에게 최상의 관리 전략을 제공하여 최상의 결과를 달성할 수 있도록 합니다. 시상상부 종양이 있는 환자의 경우, 신경안과 의사가 평가와 추적 관찰에 참여하게 됩니다.