<p><img class="v3-editor-content-image-title" src="https://storage.googleapis.com/production-storage.humanscape.io/2023-07-20/0e4583a8-5ade-4d7a-9969-bdc63101cc32" alt="" width="100%" /></p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">희귀질환 치료를 위한 변화의 시작, 건강 설문. 동참할 준비가 되었나요? <br />건강 설문과 관련하여 많이 궁금해하는 질문을 모아 답변해 드릴게요.</p>
<h1 class="v3-editor-heading-1">1. 건강 설문으로 어떤 데이터를 어떻게 모으나요?</h1>
<p><img class="v3-editor-content-image-paragraph" src="https://storage.googleapis.com/production-storage.humanscape.io/2023-06-30/ec159dd5-e548-4e93-b317-6cbffd2d5d6e" alt="" width="100%" /></p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">건강 설문에는 성별이나 연령 같은 기본적인 정보부터 처음 나타난 증상, 병원 검사 결과, 질환으로 인해 일상생활에서 겪은 어려움, 질환 인식 등 다양한 내용이 포함되어 있어요. 사실상 치료 여정에서 경험하는 모든 일이 데이터가 될 수 있답니다.</p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">건강 설문을 통해 모인 데이터는 전문가들이 실제 연구와 치료제 개발에 활용할 수 있도록 체계적으로 정리돼요. 이렇게 구축한 데이터를 조금 어려운 말로 ‘레지스트리(registry)’라고 해요.</p>
<h1 class="v3-editor-heading-1">2. 건강 설문으로 모으는 데이터와 의료진이 병원에서 모으는 데이터는 다른가요?</h1>
<p><img class="v3-editor-content-image-paragraph" src="https://storage.googleapis.com/production-storage.humanscape.io/2023-06-30/f16690a7-dfe6-45a3-a382-f87a1f86a212" alt="" width="100%" /></p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">건강 설문으로 구축한 환자 데이터의 주인은 누구일까요? 당연히 환자랍니다. 환자 데이터는 환자가 직접 모은 정보와 경험으로 이루어져 있으니까요. 따라서 환자 주도로 모은 데이터와 의료진이 병원에서 모은 데이터는 몇 가지 차이점이 있어요. 용도, 범위, 개인정보 보호 측면에서 어떻게 다른지 알아볼게요.  </p>
<h3 class="v3-editor-heading-3">2-1. 데이터 용도</h3>
<p class="v3-editor-content-paragraph">병원에서 의료진이 모은 데이터는 주로 환자의 건강 관리와 의료 서비스 제공에 활용되며 법적으로 쓰임이 제한되어 있어요. <br />반면 환자가 주도하여 모은 데이터는 다른 환자와의 증상 비교, 각종 임상연구를 위한 기초 자료, 질환 인식 개선이나 정책 제안의 근거 자료 등 훨씬 다양한 분야에서 활용되어 치료 환경 전반을 변화시킬 수 있어요. </p>
<h3 class="v3-editor-heading-3">2-2. 데이터 범위</h3>
<p class="v3-editor-content-paragraph">병원에서 모은 데이터는 보통 특정 병원의 의료 시스템을 이용한 환자로 한정돼요. <br />반면 환자가 주도하여 모은 데이터는 여러 의료 기관의 데이터가 모이기 때문에 더 다양한 정보를 수집할 수 있어요. 희귀질환은 환자 수가 적은 만큼, 수집되는 데이터가 다양할수록 더 많은 변화를 이끌어낼 수 있어요.</p>
<h3 class="v3-editor-heading-3">2-3. 데이터 주권 보호</h3>
<p class="v3-editor-content-paragraph">환자는 데이터의 주인으로서 데이터 제공뿐 아니라 활용에까지 직접 관여할 수 있어요. 제공한 데이터가 연구 등에 사용될 때 반드시 환자 동의가 있어야 하고, 내 데이터가 어디에 어떻게 쓰이는지, 활용 결과는 어떠한지 직접 확인할 수 있는 법적 권리도 있어요. 개인정보가 매우 신중하고 엄격하게 보호된다고 할 수 있죠.  </p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">위와 같이 환자가 주도하여 모은 데이터는 병원에서 의료진이 모은 데이터와 완전히 같다고 볼 수 없어요. 서로 목적과 범위, 권한 등이 다른 만큼 두 가지 데이터가 상호 보완하여 희귀질환 연구에 기여할 수 있답니다.</p>
<h1 class="v3-editor-heading-1">3. 건강 설문으로 모인 데이터는 안전하게 관리되나요?</h1>
<p><img class="v3-editor-content-image-paragraph" src="https://storage.googleapis.com/production-storage.humanscape.io/2023-06-30/ab192463-fd51-4483-af58-9a46ca4c24fa" alt="" width="100%" /></p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">레어노트는 환자분들이 제공해 주신 소중한 데이터를 안전하게 관리하기 위해 보안을 철저히 하고 있어요. 모든 데이터는 블록체인<sup>*</sup> 기술로 관리되는데요. 블록체인은 누가, 언제, 왜 환자의 데이터에 접근했는지 모두 기록하여 높은 보안 수준을 보장해요. 기록된 데이터는 환자의 동의 없이는 절대 활용할 수 없죠. </p>
<dl class="v3-editor-content-dictionary">
<dt>블록체인<sub>blockchain</sub></dt>
<dd>
<p>누구나 볼 수 있는 장부(블록)에 거래 내역을 기록하고, 컴퓨터 여러 대에 데이터를 복제하여 저장하는 분산형 데이터 저장 기술이에요. 여러 블록이 사슬 형태로 연결된다고 하여 '블록체인'이라는 이름이 붙었어요. 모든 사용자가 거래 내역을 대조할 수 있어 데이터 위·변조가 불가능하다는 장점이 있어요. </p>
</dd>
</dl>
<p class="v3-editor-content-paragraph">레어노트의 블록체인 기술은 국가에서도 안전성을 인증받았어요. 국제표준화기구(ISO)에서 정보보호 경영시스템 국제표준, 의료개인정보보호 시스템 국제표준 인증을 동시에 받았답니다. <br />같은 인증을 받은 국내 기업으로는 KT, NHN, 분당 서울대병원 등이 있는데요. 대기업, 대형병원과 비교해도 뒤처지지 않는 우수한 보안 기술로 환자분들이 안심하고 건강 설문을 이용하실 수 있도록 노력하고 있어요. </p>
<h1 class="v3-editor-heading-1">4. 환자 데이터를 모아 실제로 활용한 사례가 있나요?</h1>
<p><img class="v3-editor-content-image-paragraph" src="https://storage.googleapis.com/production-storage.humanscape.io/2023-06-30/83449e2f-c2c4-4b8d-8047-859d548df141" alt="" width="100%" /></p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">해외에서는 몇 년 전부터 환자 주도로 데이터를 모아 활용하는 사례가 늘어나고 있어요. 한국에서도 최근 환자 데이터의 중요성에 대한 인식이 높아지면서, 몇몇 환자 단체에서 데이터를 모아 치료 환경 개선을 위해 노력하고 있어요.</p>
<h3 class="v3-editor-heading-3">4-1. 미국 실명퇴치운동본부</h3>
<p class="v3-editor-content-paragraph">미국 유전성 망막질환 환우회인 ‘실명퇴치운동본부’는 2037년까지 환자 2만 명의 데이터를 모으는 것을 목적으로 데이터를 구축하고 있어요. 그동안 모인 데이터를 활용하여 제약사에 임상시험을 먼저 제안하기도 했는데요. 지금까지 주도한 임상시험이 약 40개 정도라고 해요.</p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">실명퇴치운동본부는 그 외에도 70개 이상의 외부 기관과 협업하여 연구에 필요한 데이터를 제공하고, 치료 환경을 개선하기 위해 활발하게 활동하고 있어요. 최초의 유전자 치료제 ‘럭스터나’가 미국 FDA 승인을 받을 때도 실명퇴치본부에서 구축한 데이터가 많은 기여를 했답니다.</p>
<h3 class="v3-editor-heading-3">4-2. 영국 레트 증후군 환우회</h3>
<p class="v3-editor-content-paragraph">건강 설문을 해야 하는 이유 중 하나로 해외 환자 단체와 협력할 기회가 많다는 말씀을 드렸는데요. 영국 레트 증후군 환우회가 좋은 사례예요. </p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">영국 레트 증후군 환우회는 이스라엘, 캐나다, 미국 환우회와 함께 수집한 데이터를 모아 제약사의 임상시험 설계에 활용했어요. 제약사는 환자 데이터를 토대로 국가별 치료 방법을 비교하고, 어떤 치료제가 필요한지 파악하여 연구에 활용할 수 있었죠.</p>
<h3 class="v3-editor-heading-3">4-3. 한국 GNE 근육병 환우회</h3>
<p><img class="v3-editor-content-image-paragraph-zoomable" src="https://storage.googleapis.com/production-storage.humanscape.io/2023-06-30/488c3fb4-66db-4291-973a-40c24ddb9f93" alt="" width="100%" /></p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">GNE 근육병은 환자 수가 적고 질병 코드가 없어 치료에 어려움이 많은 질환이에요. 2022년에 질환 인식 개선을 위해 레어노트와 한국 GNE 근육병 환우회가 협업하여 건강 설문을 진행하고 데이터를 모아 분석했어요. 레어노트는 건강 설문 데이터 구축을 시작으로 계속 환자분들의 치료 환경 개선에 힘을 보탤 예정이에요. </p>
<h3 class="v3-editor-heading-3">4-4. 한국 엔젤만 증후군 환우회</h3>
<p class="v3-editor-content-paragraph"><a href="https://www.angelmanregistry.info">글로벌 엔젤만증후군 레지스트리</a>에서는 전 세계 엔젤만 증후군 환아의 데이터를 모아 질환 연구에 활용하고 있어요. 여기에 동참하기 위해 일본, 인도 등 아시아 지역 환자 단체에서도 환자 주도로 데이터를 모으고 있는데요. 국내 엔젤만 증후군 환우회도 레어노트와 협업하여 데이터 구축에 힘쓰고 있어요.  </p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">앞서 소개해 드린 사례 외에도 레어노트는 다발경화증, 레트 증후군, 두셴 근디스트로피, 척수성 근위축증 환우회와 함께 데이터 구축에 힘쓰고 있어요. 의료진과 함께 유전성 망막질환, 신경섬유종증, 가부키 증후군 데이터도 구축하고 있고요. 국내에도 환자 데이터를 구축하여 치료 환경을 개선하는 사례가 많아지도록, 레어노트는 오늘도 환자분들과 함께 부지런히 노력하고 있답니다.</p>
<h3 class="v3-editor-heading-3">5. 건강 설문 결과는 어떻게 받을 수 있나요?</h3>
<p><img class="v3-editor-content-image-paragraph" src="https://storage.googleapis.com/production-storage.humanscape.io/2023-06-30/11812519-57e6-4f88-ad8d-e2afbe1d897d" alt="" width="100%" /></p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">질환별로 충분한 데이터가 모이면 레어노트에서 결과를 분석하여 읽기 쉬운 인포그래픽 형태로 제공해 드려요. 다른 환우와 나의 치료 경험이 어떻게 다른지 비교해 보고, 미처 몰랐던 질환 정보를 파악할 수도 있어요. </p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">이렇게 모인 건강 데이터가 미래에 질환 인식을 개선하고, 치료제 개발을 앞당기고, 필요한 정책 변화를 이끌어 내는 첫 걸음이 될 거예요.</p>
<p><img class="v3-editor-content-image-paragraph" src="https://storage.googleapis.com/production-storage.humanscape.io/2023-06-30/c95e10ed-39aa-4fd7-b696-5f5007e013dd" alt="" width="100%" /></p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">지금까지 건강 설문을 통해 어떤 데이터를 어떻게 모으는지, 환자가 직접 모은 데이터와 의료진이 모은 데이터는 어떻게 다른지, 내가 제공한 데이터는 안전한지, 환자 데이터로 무엇을 변화시킬 수 있는지, 건강 설문 결과에서는 무엇을 알 수 있는지 말씀드렸어요. </p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">작지만 큰 변화를 위한 첫걸음, 레어노트 건강 설문으로 시작해 보세요.</p>
<p class="v3-editor-content-paragraph">혼자일 때는 희귀하지만, 함께일 때 강한 우리! 레어노트가 여러분의 치료 여정에 함께 발맞춰 걷겠습니다.</p>

건강 설문, 이런 게 궁금해요

<html><head></head><body><h1 class="v3-editor-heading-1">개요</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>엔젤만 증후군(Angelman Syndrome)은 발달이 지연되고, 말이 없거나 또는 거의 없고, 까닭없이 부적절하게 장시간 웃으며, 독특한 얼굴 이상이 나타나고, 발작과 경련이 나타나는 희귀질환입니다. 영국의 소아과 의사 Dr. Harry Angelman이 1965년 처음으로 이 질환에 관하여 기술한 후 이런 증상을 보이는 환아들을 엔젤만 증후군 또는 행복한 꼭두각시 증후군 이라 부르게 되었습니다.</p><p>엔젤만 증후군은 남성과 여성에 동등한 수로 영향을 미치는 매우 희귀한 질환이며, 미국에서 700명 이상의 환자가 보고 되었습니다. 약 12,000명에서 20,000명 중 1명 이 질환의 영향을 받는다고 추정되나, 엔젤만 증후군은 많은 경우에 진단되지 않은 채로 남아있을 것으로 보입니다.</p><p><img alt="엔젤만 증후군의 특징적 그림: 쉽게 웃고 과도하게 웃을 수 있음, 입이 비정상적으로 큼, 턱이 튀어나옴, 큰 치아와 혀가 잘 보이는 특징적 외모와 발달지연/정신지연과 근육긴장 감소 및 조화운동이 잘 되지 않으며 균형능력 상실이 있음" src="https://helpline.kdca.go.kr/cdchelp/potal/Image/s05_233_i01.jpg" class="v3-editor-content-image-paragraph-helpline-zoomable"></p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">원인</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>대부분의 경우 엔젤만 증후군은 가족력 없이 산발적으로 일어나는 것으로 보이나 일부에서는 가족적으로 발생한 경우도 보고되었습니다.</p><p>연구결과 산발적으로 발생한 경우 혹은 가족적으로 발생한 경우의 엔젤만 증후군 모두에서 15번 염색체의 장완에 위치(15q11-q13)하는 유전자 또는 유전자들의 중복이나 결손으로 일어난다고 생각되어지며, 이 염색체 부위는 “엔젤만 증후군 염색체 부위”(ANCR)라고 지칭됩니다.</p><p><img alt="엔젤만 증후군: 15번 염색체의 장완에 위치(15q11-q13)하는 유전자 또는 유전자들의 중복이나 결손으로 일어난다고 생각되어짐" src="https://helpline.kdca.go.kr/cdchelp/potal/Image/s05_233_i02.jpg" class="v3-editor-content-image-paragraph-helpline-zoomable"></p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">증상</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>엔젤만 증후군의 주요 특성은 비정상적으로 머리가 작고, 뒷머리에 편편한 홈이 나타나거나, 때때로 들쑥날쑥한 수평의 홈이 나타납니다. 이 질환을 가진 아이들은 턱이 튀어나오고, 입이 비정상적으로 크며, 큰 치아와 혀가 잘 보입니다. 그리고 종종 쉽게 웃고, 과도하게 웃을 수 있습니다.</p><p>엔젤만 증후군을 가진 아이들은 보통 발달 지연이 다양하게 나타납니다. 표준 IQ 검사에서 정신 지연이 심각하게 나타납니다. 그리고 흔히 언어를 사용하지 못합니다. 그러나 일부 아이들에서는 의사소통이 되는 경우도 있습니다.</p><p>엔젤만 증후군을 가진 아이들은 일반적으로 심각한 움직임 문제가 있으며, 근육긴장이 감소되어 있습니다. 또한 팔다리가 갑자기 움직이기도 하고 손 퍼덕이기가 나타나기도 합니다. 보통 환자들은 조화운동이 잘 되지 않으며 균형능력 상실(운동실조:Ataxia)이 있습니다. 일반적으로 발작은 생의 초기에 나타나나 나이가 들면 감소 될 수 있습니다. 엔젤만 증후군의 다른 특징들에는 수면의 불규칙한 패턴과 과다활동이 나타날 수 있습니다.</p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">진단</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>진단은 환자에게 나타나는 특징적인 증상들과 신체소견, 뇌파검사(EEG)를 통한 신경검사, 유전 형질, 염색체 혹은 유전자 검사를 통해 대개는 소아기 동안 진단 내릴 수 있습니다.</p><p>위에서 언급한바와 같이 환자들은 태어난 후 6-12개월에 발달 지연이 분명하게 나타나며, 언어장애로 인해 말을 거의 못하거나 아주 못합니다. 움직임과 균형감각에 이상이 생겨 걸음에 장애가 생기며, 자주 웃고, 쉽게 흥분하는 경향을 보이며, 집중시간이 짧습니다. 머리 크기의 성장이 비정상적으로 지연되어 2세경에 소두증을 보입니다.</p><p>MRI 와 CT를 통해 뇌가 구조적으로 정상인지 확인해볼 수 있으며 이때 피질위축(Cortical atrophy) 또는 신경수초가 파괴되어 있음을 발견할 수 있습니다.</p><h3 class="v3-editor-heading-3">1. 임상 진단</h3><p>모든 환자에서 태어나기전과 출생 이력, 출생 시 주요 결함은 없으며, 비록 경미한 피질위축이나 수초발육부전(Dysmyelination)이 관찰될 수 있으나, MRI 또는 CT에 의한 구조적인 정상 뇌를 가집니다. 6~12개월에 발달 지연이 나타나며, 말하기 장애, 수용 언어 기술과 비언어적인 의사소통 기술은 표현하는 언어 기술보다 높습니다. 움직임이나 균형 이상, 보통 걸음의 운동실조, 빈번한 웃음, 행복해 보이는 태도, 손-퍼덕이는 움직임, 과운동성 행동, 주의집중기간이 짧은 독특한 행동을 보입니다.</p><p>환자의 80% 이상에서는 머리 둘레의 성장 지연되거나 불균형적인 느린 성장, 보통 세 살 전에 시작하는 발작, 뇌파검사 상 비정상적인 패턴을 보이게 됩니다.</p><p>환자의 80% 이하에서는 단두증, 사시, 피부와 눈의 색소침착저하증, 혀 내밀기, 빨기와 삼키기 장애, 빈번한 침 흘리기, 과도한 씹기와 구강 동작, 유아기동안의 섭식 장애, 넓은 입, 넓은 공간의 치아, 돌출한 턱, 극도로 활동적인 힘줄 반사, 걷는 동안에 점점 나타나는 구부려진 팔, 열에 대한 증가된 민감도, 수면 장애, 물을 가지고 재밌어 하는 행동 등이 나타나기도 합니다.</p><h3 class="v3-editor-heading-3">2. 진단검사법</h3><p>형광동소 보합법(FISH; Fluorescent in situ hybridization)과 세포유전학적검사(Cytogenetic analysis)를 통해 15번 염색체 이상을 확인할 수 있습니다.</p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">치료</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>엔젤만 증후군의 치료는 여러 전문가로부터 협진과 서비스가 필요할 수 있습니다. 이들은 신경과 전문의, 정형외과 의사, 물리치료사, 영양사, 의료사회사업가, 교육자, 안과의사, 심리학자 또는 정신과의사 그리고 치과의사가 포함될 수 있습니다.</p><p>신생아의 섭식 장애는 특별한 젖꼭지가 필요 할 수 있으며, 위식도 역류는 통상적 의학 치료(예, 곧은 자세, 운동성 약)가 보통 효과적이며, 때때로 식도 조임근의 수술적 죄임이 필요합니다.</p><p>약물 치료로는 항경련제가 환자의 경련 치료를 위해 사용됩니다. 엔젤만 증후군을 가진 환자는 희귀한 경련을 일으키며, 항경련제가 듣지 않아 제어할 수 없는 경련을 가진 일부에서는 케톤체 유발식(ketogenic diet)이 도움이 될 수 있습니다.</p><p>엔젤만 증후군을 가진 아이들에게서 움직임 이상이 나타날 수 있는데 이것을 경련으로 오해할 수 있으며, 또한 경련이 조절되었을 때에도 뇌파 이상이 지속될 수 있어 경련으로 오해하여 항경련제를 지속적으로 사용할 수 있으므로 항경련제의 과다 약물 사용이 위험할 수 있습니다.</p><p>과운동성 행동은 일부가 메칠페니데이트와 같은 흥분제(Stimulant)의 사용이 도움이 될 수 있으나, 대부분의 아이들은 과잉활동을 위한 약물 치료를 받지 않으며, 진정제의 사용은 부작용을 일으키기 때문에 고려되지 않습니다.</p><p>불안정하게 걷거나 아예 걷지 못하는 아이들은 물리치료가 유익할 수 있습니다. 작업 치료는 운동과 구강-운동 조절을 좋게 개선하는데 도움이 될 수 있습니다. 특히 심한 운동실조 아이들에게 적합한 의자나 위치 잡이가 필요할 수 있습니다. 언어치료는 필수적이고, 의사소통의 비언어적 방법에 초점을 맞춰야합니다. 그림 카드나 의사소통 판을 이른 시기에 사용하는 것은 의사소통의 증가를 돕고, 신호(기호)를 가르치는 것을 시작하려고 시도해야 합니다. 조교나 보조자와 함께 교실에서 특별한 신체 보조는 효과적인 학습 완성을 위해 필요 할 수 있다. 과도한 운동성 행동을 가진 아이들은 편의를 봐주는 교실 공간이 필요하며, 학교에서 개별화와 교육적인 방법에서 융통성을 발휘해야 합니다.</p><p>사시는 수술적 교정이 필요 할 수 있습니다. 때때로 생기는 변비에는 고섬유(high fiber) 또는 윤활제 같은 설사제(Laxatives)의 규칙적인 사용이 필요합니다. 정형 외과적 문제, 특히 부분이탈 또는 엎친 발목 또는 단단한 아킬레스건은 보조 버팀대 또는 수술에 의해 개선 할 수 있고, 등허리 자켓은 척추측만증을 위해 필요할 수 있으며, 심각한 만곡을 가진 환자는 외과적 장대 고정으로부터 이익을 볼 수 있습니다.</p><p>가족과 환자를 위해 유전상담을 하는 것이 도움이 될 것이며, 추가적인 치료로는 증상의 완화를 목표로 하는 대증요법과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키기 위해 지지요법(Supportive therapy)을 시도할 수 있습니다.『유전상담』이란 유전질환을 앓고 있는 환자와 가족에게 해당 유전질환이 무엇인지, 질환의 증상과 경과 과정, 어떻게 유전되는지 등에 대한 정보를 제공하는 과정으로 유전상담의 과정을 통해 유전학 전문가로부터 질환과 관련된 정확한 정보를 얻을 수 있고, 충분한 이해를 바탕으로 환자를 위하여 가족들이 어떻게 대처할지에 대한 가장 적절한 결정을 내릴 수 있게 하는 것을 돕습니다.</p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">참고문헌</h1><div class="v3-editor-content-reference-helpline"><p>&nbsp;</p><p>염색체 그림 출처, ISCN 2005 : An International System for Human Cytogenetic Nomenclature(2005), Shaffer L.G., Tommerup N.(eds) ; S. Karger, Basel 2005<br>http://www.rarediseases.org<br>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene<br>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=105830&amp;part=angelman</p><p><img alt="작성 및 감수 : 국립보건연구원/대한의학회 ※최종 업데이트일 : 2012.09.24 - 보건복지부, 국립보건연구원, 대한의학회" src="https://helpline.kdca.go.kr/cdchelp/potal/Proof/s05_233.jpg" class="v3-editor-content-image-paragraph-helpline-zoomable"></p><p>&nbsp;</p></div></body></html>

Angelman syndrome

엔젤만증후군

<html><head></head><body><h1 class="v3-editor-heading-1">개요</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline">1번 염색체 단완의&nbsp;36&nbsp;부분의 미세결손은 지능장애를 대표로 하는 염색체 질환으로,&nbsp;대부분의 환자들은 뇌의 구조적 이상 및 이로 인한 경련을 동반하게 됩니다.&nbsp;분노발작,&nbsp;스스로 깨무는 증상이 있을 수 있습니다.&nbsp;대부분 근긴장도 저하가 저명하고,&nbsp;소두증,&nbsp;특징적인 생김새를 갖고 있습니다. 5000~10000명 중 한 명 꼴로 발생하고,&nbsp;특히 여아에서 호발하는 것으로 알려져 있습니다.&nbsp;환자들의 대부분은 유전되지 않습니다.&nbsp;이 증후군의 근본적인 치료법은 없습니다.</div><h1 class="v3-editor-heading-1">원인</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline">1번 염색체 단완의&nbsp;36&nbsp;부분의 미세결손으로 발생하게 됩니다.&nbsp;환자의 부모들의 염색체를 검사했을 때 대부분은 정상 염색체로 확인되는데,&nbsp;이는 환자의 결손이 부모에게서 유래된 것이 아니라,&nbsp;발생과정에서 새로이 발생한 돌연변이로 환경적인 요인이나,&nbsp;생활습관 개선으로 예방할 수 있는 부분이 아닙니다.<br>약&nbsp;50%는&nbsp;1p36&nbsp;말단부의 결손(terminal deletion),&nbsp;약&nbsp;30%는 중간 결손(interstitial deletion),&nbsp;나머지는 더 복잡한 염색체 재배열에 의해 발생합니다.&nbsp;염색체 균형전좌&nbsp;(balanced translocation)란 양쪽 염색체의 일부가 잘려 서로 위치만 바뀌어 있는 현상을 뜻하고,&nbsp;전체적으로 염색체 수나 양에는 이상이 없어 외형적으로는 이상이 없게 됩니다.&nbsp;부모 중 한 사람이&nbsp;1번 염색체 단완의&nbsp;36&nbsp;부분이 포함된 균형전좌를 가지고 있을 경우,&nbsp;태아는 해당 염색체 부위가 추가로 더 존재하거나 결손 되게 되는데,&nbsp;결손 될 경우 상기 언급된 문제들이 발생하게 됩니다.</div><h1 class="v3-editor-heading-1">증상</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline">출생 직후 근긴장도저하가 저명하고 특징적인를 보입니다.&nbsp;일자형 눈썹,&nbsp;움푹한 눈(deep-set eyes),&nbsp;넓고 납작한 코(broad and flat nasal root/bridge),&nbsp;얼굴중앙부 형성부전(midface hypoplasia),&nbsp;긴 인중(long philtrum),&nbsp;튀어나온 턱(pointed chin),&nbsp;소두증(microbrachycephaly),&nbsp;낮은 위치의 귀(low-set ears),&nbsp;굴지증(camptodactyly),&nbsp;단지증(brachydactyly),&nbsp;작은 발이 특징적입니다.<br>빨기 및 삼킴의 조화가 잘 되지 않고,&nbsp;근긴장저하가 심해 출생 직후부터 식이장애를 겪게 됩니다.&nbsp;일시적으로 비위관을 거치하여 영양공급을 하며 도움을 줄 수 있습니다.<br>중증 이상의 학습장애를 갖게 되고 놀이치료,&nbsp;음악치료 등 다양한 방법을 동원하여 도움을 줄 수 있습니다.&nbsp;일부에서는 간단한 도형,&nbsp;선을 그리는 정도는 가능해지고,&nbsp;읽기와 쓰기가 가능한 환자도 있기는 합니다.<br>특히 경련이 조절되지 않을 때는 환자가 퇴행하거나 학습이 전혀 되지 않을뿐더러,&nbsp;항경련제로 지속적으로 처진 상태가 유지되어 경련조절이 학습장애에 가장 영향을 미치는 것으로 환자 가족들은 보고하고 있습니다.<br>근긴장도저하로 운동발달이 늦게 됩니다. 6개월-2세경 뒤집기가 가능하고, 2세가 지나야 독립적으로 앉을 수 있습니다.&nbsp;걷기는 꾸준한 연습 및 보조장치의 도움으로 평균&nbsp;3세가 되어야 걸을 수 있게 되나,&nbsp;모두가 다 걸을 수 있는 것은 아닙니다.&nbsp;걷게 되더라도 계단을 오르내리거나,&nbsp;침대에서 일어나거나 할 때는 타인의 도움이 필요합니다.&nbsp;대부분 환아들은 걷기 전에 물리치료의 일환으로 수영을 즐겨 하는 것으로 알려져 있습니다.&nbsp;컵,&nbsp;숟가락 잡기,&nbsp;연필 잡기 등 미세근육운동발달도 상당히 지연되는 것으로 확인됩니다.<br>환자들 대부분은 차분하고 애정이 많으나,&nbsp;본인 의사표현 하는 데 기본적으로 어려움이 있기 때문에 쉽게 화를 내고 분노를 조절하지 못하는 증상을 보입니다.<br>대략&nbsp;44%&nbsp;환자들에서 심장과 관련된 문제가 있고,&nbsp;그 중&nbsp;30%에서는 심근병증이 확인됩니다.&nbsp;약물적 치료가 도움이 되나 약물치료 없이도 서서히 좋아지는 경우도 종종 있습니다.&nbsp;가장 흔한 심장 문제는 동맥관개존증,&nbsp;난원공개존 등과 같은 태생기 심장 구조들이고,&nbsp;반수에서는 스스로 닫히게 됩니다.<br>환자의&nbsp;2/3에서는 청력에 이상이 있을 수 있고,&nbsp;환자의&nbsp;80%는 시력에 이상이 있을 수 있습니다.<br>50%&nbsp;이상의 환자들에서 경련 증상이 발생하게 되고,&nbsp;대부분 조절이 잘 되나,&nbsp;일부에서는 조절이 되지 않으며 뇌전증으로 이행하는 것으로 알려져 있습니다.&nbsp;특히&nbsp;1p36.31에 위치한&nbsp;<em>KCNAB2</em>&nbsp;유전자가 결손 될 경우 뇌전증으로 이행할 확률이 높은 것으로 알려져 있습니다.<br>이 외에도 흔하지 않지만 갑상선기능저하증,&nbsp;생식요로계 질환,&nbsp;반복적 감염,&nbsp;변비,&nbsp;손과 발의 기형,&nbsp;구순구개열이 동반될 수 있습니다.</div><h1 class="v3-editor-heading-1">진단</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline">가족력이 있지 않은 이상,&nbsp;산전에 해당 증후군을 일차로 의심하기는 쉽지 않고 따라서 산전에 진단되는 경우는 드뭅니다.&nbsp;가족력이 있다면 산전에 양수나 융모막 융모를 이용해 염색체 검사를 해볼 수 있습니다.<br>출생 후에는 특징적인 임상양상과 염색체 검사로 진단할 수 있습니다.&nbsp;임상증상에 대한 검사로는 안면기형,&nbsp;발달지연에 관련 된 발달 검사,&nbsp;지능저하,&nbsp;정신지체에 대해서는 지능 및 정서-심리검사,&nbsp;경련에 대해서는 뇌파검사를,&nbsp;선천성 심기형에 대해서 심장초음파,&nbsp;심전도 검사를 시행합니다.&nbsp;뇌병변을 확인하기 위해 뇌자기공명영상촬영&nbsp;(MRI)를 시행하며,&nbsp;시각,&nbsp;청각장애 확인을 위해 안과,&nbsp;이비인후과 검진 및 검사를 합니다.<br>&nbsp;<br>시행하는 유전검사로는 고식적 핵형 분석,&nbsp;형광제자리부합법(fluorescence in situ hybridization, FISH)&nbsp;및 비교유전자교잡법(comparative genomic hybridization, CGH)을 사용합니다.&nbsp;결실 부위에 해당하는 적절한 프로브(probe)를 사용하는 경우 대부분의 환자를 진단할 수 있습니다.<br>&nbsp;<br>감별진단으로는 레트 증후군,&nbsp;엔젤만 증후군,&nbsp;프라더-윌리 증후군이 있습니다.</div><h1 class="v3-editor-heading-1">치료</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline">1번 염색체 단완의&nbsp;36&nbsp;부분의 미세결손에 대한 특이적인 치료는 없으며 각각의 환자의 증상에 맞는 대증치료를 시행합니다.&nbsp;치료는 여러 분야에 걸쳐 종합적으로 이루어져야 합니다.&nbsp;조기 진단을 통해 운동발달,&nbsp;인지,&nbsp;사회기능에 대한 조기 재활치료를 시행하는 것이 좋습니다.&nbsp;심장기형이 있는 경우 수술적 치료가 필요할 수 있으며 경련이 있다면 항경련제를 포함한 치료가 필요합니다.&nbsp;섭식장애와 성장에 대한 주기적인 관찰이 필요하며 발달지연 및 지적장애에 대한 특수교육이 성인기까지 지속적으로 필요합니다.&nbsp;그 외에 안과적 문제,&nbsp;청각장애,&nbsp;골격 장애,&nbsp;외부생식기 장애,&nbsp;신장의 문제,&nbsp;갑상선 기능저하가 동반 된 경우 증상에 따른 치료들이 필요할 수 있습니다.</div><h1 class="v3-editor-heading-1">참고문헌</h1><div class="v3-editor-content-reference-helpline">1.&nbsp;<a href="http://www.rarediseases.org/" target="_blank" title="새창으로 열림">http://www.rarediseases.org</a><br>2.&nbsp;<a href="http://www.orpha.net/" target="_blank" title="새창으로 열림">http://www.orpha.net</a><br>3.&nbsp;<a href="http://omim.org/entry/607872" target="_blank" title="새창으로 열림">http://omim.org/entry/607872</a><br>4.&nbsp;<a href="https://www.rarechromo.org/disorder-guides" target="_blank" title="새창으로 열림">https://www.rarechromo.org/disorder-guides</a><br>5. Battaglia A, Hoyme HE, Dallapiccola B, Zackai E, Hudgins L, McDonald-McGinn D, et al. Further delineation of deletion 1p36 syndrome in 60 patients: a recognizable phenotype and common cause of developmental delay and mental retardation. Pediatrics 2008;121:404-10.</div></body></html>

1p36 Microdeletion Syndrome

1단완36 미세결손증후군

<html><head></head><body><h1 class="v3-editor-heading-1">개요</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>레트 증후군 환아는 약 생후 1세까지는 대체로 정상적으로 발달하다가 자신이 하고자 하는 대로 손을 자유롭게 움직이지 못한다던가(purposeful hands skills) 의사소통 능력의 부재 등 발달과정에서 후천적으로 획득한 동작 내지 기술을 잃기 시작합니다. 또한 머리의 성장이 느려지고(후천성 소두증), 주로 쥐어짜기, 손뼉 치기, 입에 손 넣기 등과 같이 특정한 행동을 아무 목적없이 반복적이고 지속적으로 하는 독특한 손의 움직임(uncontrolled (stereotypic) hand movements)을 보인다던가 걷고자 하는 의지는 있으나 제대로 걷지 못하는 일(gait apraxia)이 발생합니다.</p><p>레트 증후군의 환아들은 전형적으로 자폐증과 같은 행동을 보이고, 불규칙적으로 호흡하며, 음식을 먹고 삼키는데 어려움을 겪습니다. 또한 성장 지연이 일어나며, 뇌에서 전기적인 활동이 통제되지 않아 발작이 나타나기도 합니다.</p><p>원인은 아직 확실하게 알려지지 않았지만 MeCP2 단백질(Methyl-CpG binding protein 2)을 지정하는 MeCP2 유전자의 돌연변이에 의한 가능성이 있음을 추정하고 있습니다.</p><p>레트 증후군은 성염색체의 돌연변이로 인한 X-연관(X-linked) 유전으로 설명하기도 하지만, 대부분의 경우 특정한 이유 없이 자연적으로 새로운 돌연변이가 생겨서 이 질환이 발생합니다.</p><p>레트 증후군은 여아에게 주로 나타나며, 드물게 남아에게도 나타나는 신경계 발달 질환입니다. 민족과 인종 차이 없이 여아 10,000∼15,000명당 1명의 빈도로 발생한다고 합니다. 국내에서는 1991년 2례가 처음 보고되었으며 수례가 보고되고 있습니다.</p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">원인</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>많은 연구자들은 레트 증후군이 X-linked 우성 유전패턴이라고 추정합니다.</p><p>원인은 아직 확실하게 알려지지 않았지만 X염색체에 있는 MeCP2 유전자의 돌연변이에 의해 이 질환이 생길 수 있다는 것이 밝혀졌습니다. MeCP2 유전자의 돌연변이는 X염색체 불활성화에 관여하는 MeCP2 단백질(Methyl-CpG binding protein 2)의 이상을 초래합니다.</p><p>결과적으로 감각, 감정, 운동신경 및 자율신경의 기능을 담당하는 뇌의 특정영역의 정상적인 발달에 필요한 특정요소가 부족하게 되거나 없어지게 됩니다. 뇌의 발달에 그 요소가 필요 없는 영아기(Early infancy)에는 발육이 정상인 것으로 보이지만 그 이후 요소가 필요할 때 없게 되면 뇌의 특정부분이 미성숙하게 발달하게 됩니다.</p><p>MECP2 유전자는 X 염색체의 장완에 위치(Xq28)하고 있습니다.</p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">증상</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>레트 증후군의 환아는 보통 건강하게 태어나서 1세 후에 증상이 나타나기 시작합니다. 증상은 빠르게 정신과 신체장애로 나타납니다. 증상으로는 자신이 하고자 하는 대로 손을 자유롭게 움직이지 못한다던가(purposeful hands skills), 손의 미세한 떨림(tremors), 대인 기피하는 자폐적인 행동, 의사소통 능력의 부재를 보입니다.</p><p>또한 다리에 경직감과 경련성 근육 움직임이 나타나고, 넓은 폭으로 걷는 이상한 걸음걸이 형태의 조화운동불능이 나타납니다. 행위상실증(Apraxia)이란 팔다리나 운동기관의 이상 없이 아주 익숙한 행동을 하지 못하는 것을 의미합니다.</p><p>어떤 환아들은 자발적인 호흡이 잠깐 동안 없는 무호흡을 경험하며, 무호흡증 이후 비정상적으로 호흡수가 빨라지는 과호흡증세가 이어집니다.</p><p>전형적으로 반복적이고 무의미한 손놀림이 나타나는데, 주로 양손을 씻는 듯한 동작, 비틀기, 손뼉 치기, 입에 손 넣기 등의 동작을 보입니다.</p><p>머리 둘레의 성장 속도가 둔화(후천성 소두증)되고, 자폐증과 같은 행동이 나타나 사람들과의 관계가 멀어지며, 의사소통이 어려워집니다.</p><p>발작, 걷기 운동신경장애, 다리의 경축, 운동실조의 신경학적 증상이 나타날 수 있습니다. 발작은 전체 환자의 90% 정도에서 보고되고 있고, 일반적으로 2~4세에서 시작되며, 전신강직간대발작, 단순 혹은 복합부분발 등이 흔합니다.</p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">진단</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>현재 레트 증후군을 증명할 수 있는 과학적 검사방법은 없습니다. 진단은 "생물학적 표시(Biological markers)"를 갖는 다른 장애들을 제외한 후 내려지는데, 신경대사 장애(Neurometabolic disorder)나 신경퇴행적 장애(Neurodegenerative disorder)로 알려진 장애일 가능성을 제외시켜야 합니다.</p><p>진단에 있어서 레트 증후군과 유사한 증상을 보이는 엔젤만 증후군(Angelman syndrome), 프라더-윌리 증후군(Prader-Willi syndrome), 아미노산 및 유기산 대사이상, 미토콘드리아 장애, 자폐 및 뇌성마비 등과 구별을 위하여 혈액, 소변, 염색체, 뇌 영상(CT 촬영 등), 뇌파 등의 검사가 필요합니다.</p><p>일단 다른 장애의 가능성을 제외하면 레트증후군 가능성이 고려되는데 다음과 같은 임상적인 기준으로 진단이 이루어집니다. 이 기준은 국제 레트증후군 협회(The International Rett Syndrome Association)에서 Dr. Rett(1924-1997)에 의해 제시되었습니다.</p><h3 class="v3-editor-heading-3">1. 레트 증후군의 진단 기준</h3><h4 class="v3-editor-heading-4">1) 필수적 기준</h4><ul><li>출생 후 6개월에서 18개월까지는 정상적인 발달을 보입니다.</li><li>출생 시 정상적인 머리 둘레를 보이지만, 이후 나이가 들어감에 따라 머리의 성장이 느려집니다(6개월에서 4세 사이에 시작됨).</li><li>자신의 의사를 표현하는 능력(Expressive language)과 상대의 말을 듣고 이해하는 능력(Receptive language)이 심각하게 떨어집니다.</li><li>지능 발달이 매우 느린 것처럼 보입니다. 그러나 실제로 환자의 정확한 지능은 측정할 수 없습니다.</li><li>1∼4세에 자신이 하고자 하는 대로 손을 자유롭게 움직이지 못합니다(Purposeful hand skill)</li><li>반복적인 손동작이 나타납니다. 예를 들어 씻는 동작, 비틀기, 손 마주침, 두드림, 입에 손넣기(Mouthing), 손가락 조작과 같은 반복적인 동작이 환자가 깨어있는 동안 계속됩니다.</li><li>아이가 화가 났거나 초조해지면 상체를 흔드는데 팔과 다리까지 흔들 수 있습니다.</li><li>걸음걸이가 불안정하며, 보폭이 넓고, 뻣뻣한 다리로 걷는 것과 같은 걸음걸이, 까치발 걷기가 나타납니다.</li></ul><h4 class="v3-editor-heading-4">2) 부차적 기준</h4><ul><li>일시 호흡정지를 포함한 호흡장애, 호흡항진과 복부팽창을 가져오는 공기 삼키기 증상을 보입니다.</li><li>뇌파검사의 이상 : 정상적인 전기적 형태의 감속, 간질형태(Epileptiform patterns)의 소견과 수면 시 비정상적인 특성이 보입니다.</li><li>발작</li><li>근육 경직/경련/나이가 들어감에 따라 증가하는 관절의 구축</li><li>척추측만/후만 (Scoliosis/kyphosis)</li><li>깨어났을 ？ 이갈이(Bruxism)</li><li>(키에 비해) 작은 발</li><li>발육장애</li><li>체지방과 근육의 감소 (반면 어떤 성인의 경우는 비만의 경향을 보이기도 함)</li><li>비정상적 수면형태와 흥분 또는 불안</li><li>씹기와 또는 삼키기의 어려움</li><li>하지(다리, 발) 부위는 혈액순환이 잘 이루어지지 않아 차갑고, 푸르스름하면서도 붉은색을 띕니다.</li><li>나이가 들어감에 따라 운동능력이 감소됩니다.</li><li>변비</li></ul><h4 class="v3-editor-heading-4">3) 제외 기준</h4><ul><li>확진된 선천성 대사질환 또는 퇴행성 신경질환</li><li>후천적 신경질환(심한 두부외상과 감염 등에 의한)</li></ul><p>레트증후군 환자들에게서 이 증상 모두가 나타나는 것은 아니며, 증상의 범위와 심각한 정도는 개개인마다 다르게 나타납니다.</p><h3 class="v3-editor-heading-3">2. 분자유전학적 검사</h3><p>염기서열 분석, 돌연변이(전형적인 레트증후군의 80%) 스캐닝, 결손 검사 등을 시행할 수 있는데, 임상적으로 의심될 때 확진 검사로 MECP2 유전자검사가 이용될 수 있고 돌연변이가 발견되었을 경우에 가족이 원하면 임산부(가족) 산전 진단이 가능합니다.</p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">치료</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>발작을 조절하기 위하여 항경련제를 사용하며, 일반적으로 잘 반응 합니다. 숙면을 돕기 위해 진정제 또는 수면제를 사용하기도 합니다.</p><p>레트증후군의 아동은 음식을 삼키는데 어려움을 겪어서 영양분을 충분히 섭취할 수 없으며, 에너지 소비의 불균형으로 영양 결핍과 발육장애가 나타납니다. 따라서 고열량, 고지방 식이요법 등 적절한 영양공급이 필요합니다.</p><p>물리치료를 통해 근육경직을 예방할 수 있으며, 이에 따라 움직임이 향상될 수 있습니다.</p><p>음악치료를 통해 의사소통 수준을 향상시킬 수 있으며, 갑작스러운 히스테리 증상을 보이는 환자에게 진정효과가 있습니다.</p><p>척추 측만증과 심장에 이상이 생기는지 정기적으로 관찰해야 하며, 교정기와 부목을 사용하여 까치발 걸음, 척추 측만증, 움켜진 손을 교정하는데 도움을 줄 수 있습니다.</p><p>작업치료를 통해 환자들이 옷입기, 밥먹기, 그림그리기 등의 손동작을 수행할 수 있도록 도와줄 수 있습니다.</p><p>레트 증후군을 가진 어린이들을 위해 여러 전문가들의 협동적인 노력이 필요합니다. 특수 교육, 상담과 지지, 예방적인 의학적 도움, 그리고 관련된 다른 도움들이 제공될 수 있습니다.</p><p>가족과 환자를 위해 유전상담을 하는 것이 도움이 될 것이며, 부가적인 치료로 증상의 완화를 목표로 하는 대증 요법과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키기 위해 지지 요법(supportive therapy)을 시도할 수 있습니다. 유전상담이란 유전질환을 앓고 있는 환자와 가족에게 해당 유전질환이 무엇인지, 질환의 증상과 경과 과정, 어떻게 유전되는 지 등에 대한 정보를 제공하는 과정입니다. 유전상담을 통해 유전학 전문가로부터 질환과 관련된 정확한 정보를 얻을 수 있게 되어, 충분한 이해를 바탕으로 환자를 위해서 부모(가족)가 최선의 대응과 결정을 내릴 수 있도록 도움을 받게 됩니다.</p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">참고문헌</h1><div class="v3-editor-content-reference-helpline"><p>『희귀 난치성질환 안내』 보건복지부 (2005)<br>ISCN 2005 : An International System for Human Cytogenetic Nomenclature(2005), Shaffer L.G., Tommerup N.(eds) S.Karger, Basel 2005<br>Choi YC, Lee BI, Hur K, Kim KH. Rett`s syndome in Korea. Yonsie Medical Journal 1991 32(2) 172-178<br>Kim IJ, Kim YJ, Son BH, Nam SO, Kang HC, Kim HD, Yoo MA, Choi OH, Kim CM. Diagnostic mutational analysis of MECP2 in Korean patients with Rett syndrome. Experimental &amp; Molecular Medicine 2006 38(2) 119-125<br>http://www.rarediseases.org/<br>http://www.amc.seoul.kr/<br>http://www.rettsyndrome.org/<br>http://www.bundlings.com/irsg.htm<br>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene&amp;part=rett<br>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=312750<br>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene&amp;part=rett http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim<br>http://cp.gilhospital.com/examine/db_view.html?board=cp_db&amp;page=1&amp;no=184&amp;sel=9</p><p><img alt="작성 및 감수 : 국립보건연구원/대한의학회 ※최종 업데이트일 : 2012.09.24 - 보건복지부, 국립보건연구원, 대한의학회" src="https://helpline.kdca.go.kr/cdchelp/potal/Proof/s05_150.jpg" class="v3-editor-content-image-paragraph-helpline-zoomable"></p></div></body></html>