<html><head></head><body><h1 class="v3-editor-heading-1">개요</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>유전성 운동 및 감각 신경병증 (Hereditary Motor and Sensory Neuropathy, HMSN)은 운동신경 및 감각신경이 신경의 축색돌기나 혹은 이를 둘러싸고 있는 수초 단백의 형성에 관여하는 유전자의 이상으로 손상되는 병이다. 결과적으로 손과 발의 말초신경 발달이 영향을 받아 근육의 위축과 변형이 발생한다. 마치 샴페인 병을 거꾸로 세운 것과 같은 특징적인 기형을 유발한다.&nbsp;<br>1886년에 샤르코, 마리, 그리고 투스에 의해 처음으로 보고되었기에 그들의 이름을 따서 그동안 샤르코-마리-투스 질환 (Charcot-Marie-Tooth disease, CMT)이라고 불렀다. 본질적으로 HMSN과 CMT는 같은 병이다.&nbsp;<br>발병유형에 따라 I-IV형과 X형의 다섯가지로 나뉜다. 이 중 제 I형 HMSN 혹은 제 I형 CMT의 아형에 해당하는 CMT1B는 주로 발의 근육을 침범하여 특징적인 발 변형을 일으키기에 비골근위축이라 불리기도 한다. 제 III형 HMSN 혹은 제 III형 CMT는 데제린-소타스 병 (Dejerine-Sottas disease)이라 부른다.<br><br>이 질환은 전체 인구의 2,500명당 한명 꼴로 발생한다. 이는 나라별로 다를 수 있지만, 유전되는 희귀 질환 중 신경섬유종증 다음으로 가장 높은 빈도이다. 남자와 여자에서 발생 빈도는 차이가 없다.</p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">원인</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p>인간 게놈 프로젝트가 발전함에 따라 원인유전자가 많이 밝혀지고 있다. 현재까지 40개 이상의 원인 유전자좌가 발견되었다. 약 50-100개의 유전자들이 서로 다른 형태의 유전성 말초 신경병에 관여하고 있다고 생각된다.<br><br><img alt="유전성 운동 및 감각 신경병증의 관련 유전자와 유전 양식" src="https://helpline.kdca.go.kr/cdchelp/editorUpload/dizinf/s398_c.jpg" class="v3-editor-content-image-paragraph-helpline-zoomable"></p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">증상</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p><img alt="샤르코-마리-투스 (유전성 운동 및 감각 신경병증) 질환의 임상" src="https://helpline.kdca.go.kr/cdchelp/editorUpload/dizinf/s398_a.jpg" class="v3-editor-content-image-paragraph-helpline-zoomable"><br><span><span><span><span><span><br>샤르코 마리 투스 질환이 있는 환자는 손과 발의 근육이 위축되어 힘이 약해지며 손과 발모양의 변형이 나타나 아치가 높고, 까마귀발 모양처럼 된다. 증상은 유전자돌연변이의 종류에 따라, 증상이 매우 경미해 눈치를 채기 어려운 정도부터 휠체어에 의존하는 정도까지 다양한 범주로 나타난다.&nbsp;<br>증상은 보통 청소년기, 이른 성인기, 중년기에 서서히 시작된다. 시간이 지날수록 환자들은 점차 발, 손, 다리, 팔의 정상적인 기능을 잃게 된다. 특징적으로 열, 접촉, 또는 통증에 대한 감각이 줄어들고, 손, 발, 다리 밑 부위의 근육이 약해지며, 정상적인 운동기능이 떨어지고, 절뚝거리며 걷게되나. 다리 밑 부위의 근육량이 감소하고, 빈번하게 넘어지며, 망치 족지, 굽은 발과 요족(cavus) 또는 평발(flat foot) 등이 생긴다. 일반적으로 아킬레스건 반사가 사라진다.&nbsp;<br><br>이 질환은 천천히 진행되고 증상의 변동이 있어서, 환자들은 질환에 걸려도 수년 동안 활발히 지낼 수 있고, 수명이 짧아지진 않느다. 가장 극심한 사례의 경우, 호흡곤란으로 사망하나, 호흡기까지 침범하는 경우는 매우 드물다.&nbsp;<br><br><img alt="유전성 운동 및 감각 신경병증의 유형별 특징과 유전형태" src="https://helpline.kdca.go.kr/cdchelp/editorUpload/dizinf/s398_b.jpg" class="v3-editor-content-image-paragraph-helpline-zoomable"><br><br>유전성 운동 및 감각 신경병증(HMSN)의 분류에 따른 증상 특징은 아래와 같다.<br><strong>(1) CMT1 (탈수초성 신경병)</strong><br>CMT 질환 중 상염색체 우성 유전을 하며 신경전도검사속도가 느린 탈수초성 신경병증이다. 가장 흔한 유형이다.&nbsp;<br>● CMT1A&nbsp;<br>CMT 질환 중 가장 흔한 형태로 CMT1 환자의 50-70%를 차지한다. 10세 이전에 주로 발병하며, 하지의 근육이 줄어들면서 약해지고, 감각이 없어지게 되는데, 진행되면 상지의 원위부 근육들도 줄어들면서 약해지게 된다. 무릎반사는 대개 저하되거나 없어지다. CMT1A의 발병원인으로 PMP22(Peripheral myelin protein 22) 유전자를 포함하는 염색체 17p11.2-p12의 중복과 PMP22 유전자의 점돌연변이(point mutation)가 원인으로 알려져 있다.&nbsp;<br>● CMT1B<br>CMT1B는 염색체 1q22에 있는 MPZ (Myelin protein zero)유전자의 돌연변이에 의해 발병한다. MPZ은 전체 수초의 약 50% 이상을 형성하는 주요 구성단백질이며, 수초를 만드는 것을 조절하는 역할을 한다.&nbsp;<br>● CMT1C<br>LITAF 유전자의 돌연변이는 상염색체 우성 유전의 탈수초성 질환인 CMT1C를 일으킨다. CMT1C 환자들은 신경전도속도가 비교적 균일하게 떨어져 있으며, 출생 후부터 10대에 이르기까지 약간의 근육 약화와 감각소실을 보인다. 임상증상이 CMT1A와 상당히 유사하다.&nbsp;<br>● CMT1D<br>CMT1D는 말초신경의 수초형성에 중요한 역할을 하는 유전자인 EGR2 (early growth response 2; Krox 20)의 돌연변이에 의해 발생된다. 이 유전자는 schwann cell 발달 과정에 필수적이다.&nbsp;<br><br><strong>(2) CMT 2 (축삭형 신경병)</strong><br>● CMT2A<br>CMT2A의 원인 유전자는1p36에 위치하며, mitofusin 2 (MFN2) 유전자의 돌연변이와 관련이 있다. 그밖에 KIF1B 유전자 돌연변이가 보고되기도 했습니다.<br>● CMT2B<br>CMT2B는 염색체 3q21에 위치하는 RAB7 유전자의 돌연변이와 관련되며 감각신경병의 소견이 두드러진다.&nbsp;<br>● CMT2C<br>CMT2C는 염색체 12q23-q24에 위치한다고 추정되나 아직까지 원인 유전자가 밝혀지지 않았다. 이 환자들에서 특징적으로 횡격막이나 성대의 마비가 생기는 경우가 있으나, 그 빈도는 매우 드물다.&nbsp;<br>● CMT2D<br>CMT2D는 Glycyl-tRNA synthetase 유전자의 돌연변이와 연관되어 있다.&nbsp;<br>● CMT2E<br>CMT2E는 독특하게 신경세포에서만 발현되는 NEFL (Neurofilament light chain) 유전자의 돌연변이에 의해 유발된다.<br>● CMT2F<br>sHSPs(small heat-shock proteins) 유전자의 돌연변이는 CMT2F와 함께 원위부 유전 운동신경병을 일으키며, dHSP27의 C-terminal tail의 돌연변이는 CMT2F 또는 다른 유전운동신경병(HMN)의 원인이라고 보고된다.<br><br><strong>(3) CMT4 (상염색체 열성 신경병)</strong><br>● CMT4A<br>CMT4A는 염색체 8q13-q21.1에 위치하는 GDAP1 유전자 돌연변이와 관련되어 있다.&nbsp;<br>● CMT4B<br>CMT4B는 원인 유전자에 따라 CMT4B1과 CMT4B2로 나뉜다. CMT4B1은 열성유전의 탈수초성 신경병증이며, 11q23에 위치하는 MTMR2 유전자 돌연변이에 의해 발생한다. 한편, CMT4B2는 SBF2 유전자 돌연변이에 의해 발생한다.&nbsp;<br>● CMT4C<br>CMT4C는 주로 소년기에 발병하는 탈수초성 신경병증으로 척추가 옆으로 휘어지는 증상이 잘 생긴다. KIAA1985 유전자 돌연변이에 의해 발생한다.&nbsp;<br>● CMT4D<br>CMT4D는 상염색체 열성유전으로 염색체 8q24에 위치한 `N-myc downstream-regulated gene`의 돌연변이에 의해 발생한다. 환자들은 특징적으로 말초근육이 줄어들고 약해지며, 감각이 없어지고, 양 발이나 손의 기형이 보일 수 있으며, 심부건 반사가 줄어들거나 없어지고, 어린 환자에서 신경 전도속도가 심하게 감소한다.&nbsp;<br>● CMT4E<br>CMT4E는 말초신경의 수초형성에 중요한 역할을 하는 zinc finger의 전사인자에 포함되어 있는 유전자인 EGR2의 돌연변이에 의해 유발되며 상염색체 열성으로 유전된다. EGR2 유전자 돌연변이는 CMT4E 뿐만 아니라 CMT1D, 데제린-소타스 신경병을 일으키는 것으로 알려져 있다.<br>● CMT4F<br>CMT4F는 상염색체 열성유전의 심한 탈수초성 신경병증으로, Periaxin 유전자 돌연변이로 인해 발병한다.&nbsp;<br><br><strong>(4) CMTX (X-염색체 신경병)</strong><br>아직 CMTX가 탈수초성인지 축삭형 신경병증인지에 대해서는 분명하게 알려져 있지 않다.<br><br><strong>(5) CMT(HMSN) 관련 질환</strong><br>● 데제린-소타스 신경병 (Dejerine-Sottas neuropathy; DSN)<br>데제린-소타스 신경병(DSN)은 유아 때부터 증상이 나타나서 증세가 매우 심한 탈수초성 질환이다. 신경전도속도가 8 m/s 이하로 매우 느려져 있으며 신경 조직검사 상 대부분 심한 탈수초성 병변을 보이나 일부에서는 현저한 축삭의 소실이 관찰되기도 한다.&nbsp;<br>● 거대축삭신경병 (Giant Axonal Neuropathy; GAN)<br>거대축삭신경병(GAN)은 신경세포에서 발현되는 새로운 세포골격 단백인 gigaxonin의 돌연변이로 발생하는 상염색체 열성유전 질환이다. 축삭이 랑비에 결절 주위에서 신경미세섬유 덩어리를 형성하여 현저하게 팽창되고, 이로 인해 비정상적으로 축삭 직경이 현저하게 증가한다. 신경미세섬유의 이상은 환자들의 뇌에서도 발견되며, 이는 동반되는 정신지체의 원인이 될 수 있다. 머리카락의 미세섬유에도 이상이 발생하여 머리카락이 꼬이기 쉬운 특징을 보인다.&nbsp;<span><span><span><span><span></span></span></span></span></span></span></span></span></span></span></p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">진단</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p><img alt="유전성 운동 및 감각 신경병증의 진단" src="https://helpline.kdca.go.kr/cdchelp/editorUpload/dizinf/s398_d.jpg" class="v3-editor-content-image-paragraph-helpline-zoomable"><br><br>신경전달 속도를 평가하거나, 신경을 조직검사 하거나, 유전자(DNA) 검사를 시행한다. 유전자 검사가 가장 확실하나, 아직 이 병과 관련된 유전자가 모두 밝혀지지 못했다.&nbsp;<br>사르코 마리 투스 병은 환자의 전장 염색체를 분석하여 정확한 진단을 내린 최초 질환들 중 하나이지만, 가족력이 없다고 하여 질환의 가능성이 사라지지는 않는다. 이 병은 갑자기 시작된 하지 위약 (발목 떨굼, 발의 기형)환자로부터 처음 보고된 것으로 알려지나, 이런 증상들은 비특이적이어서 진단과 곧바로 연결되지는 않는다.&nbsp;</p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">치료</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline"><p><strong></strong>현재로서 유전성 운동 및 감각 신경병(HMSN, CMT)의 진행을 바꿀 수 있는 실질적인 치료나 치료 보조 방법이 부족하므로 통증 조절과 보조기구 활용, 재활치료에 집중해야 한다. 발의 변형이 심한 경우 교정을 위해서 보조적으로 수술을 하기도 한다. 유전자가 많이 알려짐에 따라 가족계획을 세울 때 유전상담이 큰 도움이 된다.&nbsp;<br>최근 유전자 치료, 세포 교환 치료(cell replacement therapy), 축삭 이송에 관여하는 방법, 미토콘드리아의 기능교정, 면역시스템을 이용한 방법, 인터그린(integrin)을 이용한 치료법 등이 연구되고 있다.&nbsp;<br><br>● 아스코르빈산 (ascorbic acid)<br>아스코르빈산은 말초신경계에서 수초형성에 필수적인 물질입니다. 현재 미국에서 병의 치료제로 사용하기 위한 임상연구에 들어가 있다. 최근 동물 실험에서도 아스코르빈산이 저렴하고 안전한 이상적인 치료약이 될 가능성을 시사하는 보고가 있었다.<br>● NT-3 (neurotrophin-3)<br>NT-3는 schwann cell에서 발현되며, 신경재생을 촉진하는 역할을 한다. 동물 실험에서 축삭의 재생이 촉진되었고, CMT1A 환자에게 사용해 봤을 때 수초화된 신경섬유가 증가하여 감각 증상이 개선되는 효과가 있었다.<br>● 물리치료와 운동 (physical theraphy and exercise)<br>재활 치료는 유전운동감각신경병(HMNS, CMT) 환자들에서 삶의 질을 유지하는 데 매우 중요한 치료이다. 환자들에게 좋은 재활 프로그램을 수행한다면 아직 기능하고 있는 근육의 힘을 키우고 운동성을 향상시켜 관절 기형이나 넘어짐을 방지하고 손의 기능을 개선시킬 수 있다.<strong></strong></p></div><h1 class="v3-editor-heading-1">참고문헌</h1><div class="v3-editor-content-reference-helpline"><a href="https://en.wikipedia.org/wiki/Charcot%E2%80%93Marie%E2%80%93Tooth_disease" target="_blank" title="새창으로 열림">https://en.wikipedia.org/wiki/Charcot%E2%80%93Marie%E2%80%93Tooth_disease</a><br><a href="https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Charcot-Marie-Tooth-Disease-Fact-Sheet" target="_blank" title="새창으로 열림">https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Charcot-Marie-Tooth-Disease-Fact-Sheet</a><br><a href="https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/6034/charcot-marie-tooth-disease" target="_blank" title="새창으로 열림">https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/6034/charcot-marie-tooth-disease</a><br><a href="http://www.charcot-marie-tooth.org" target="_blank" title="새창으로 열림">http://www.charcot-marie-tooth.org</a><br><a href="http://cmt-france.net" target="_blank" title="새창으로 열림">http://cmt-france.net</a><br><a href="http://e-bility.com/cmtaa" target="_blank" title="새창으로 열림">http://e-bility.com/cmtaa</a><br><a href="http://www.cmt.org.uk" target="_blank" title="새창으로 열림">http://www.cmt.org.uk</a></div></body></html>

Hereditary motor and sensory neuropathy

유전성 운동 및 감각 신경병증

<html><head></head><body><h1 class="v3-editor-heading-1">개요</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline">유전성 운동 및 감각 신경병증 (Hereditary Motor and Sensory Neuropathy, HMSN)은 운동신경 및 감각신경이 신경의 축색돌기나 혹은 이를 둘러싸고 있는 수초 단백의 형성에 관여하는 유전자의 이상으로 손상되는 병입니다.&nbsp;<br>1886년에 샤르코, 마리, 그리고 투스에 의해 처음으로 보고되었기에 그들의 이름을 따서 그동안 샤르코-마리-투스 질환 (Charcot-Marie-Tooth disease, CMT)이라고 불렀으나 본질적으로 HMSN과 CMT는 같은 병입니다.&nbsp;<br><br>발병유형에 따라 몇 가지 범주로 나뉘는데, 각각의 범주에서 특정유전자와 임상유전자에 따라 더욱 세분화됩니다. 비골근 위축(Peroneal muscular atrophy)은 이 중에서 CMT1 type에 속하는 아형(CMT1B)을 가리킵니다.&nbsp;</div><h1 class="v3-editor-heading-1">원인</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline">CMT1은 CMT 질환 중 가장 흔한 유형으로 상염색체 우성 유전을 하며, 신경전도속도가 매우 느린 탈수초성 신경병증을 의미합니다. CMT1은 말초신경계의 수초세포에서 발현되는 유전자의 돌연변이에 의해 발생합니다. 이중에서 CMT1B는 염색체 1번 염색체의 단완(1q22)에서 MPZ(myelin protein zero) 유전자의 점돌연변이에 의해서 발생합니다. MPZ 유전자는 CMT를 일으키는 가장 흔한 4가지 유전자 중의 하나이며&nbsp;<br><br>MPZ는 수초세포의 세포막에서 정상적으로 발현합니다. 전체 수초의 약 50% 이상을 형성하는 주요 구성 단백질이며, 수초를 만드는 것을 조절하는 기능이 있습니다. 이 단백질이 제대로 발현되지 못하면 수초 형성에 장애가 발생하고 운동 및 감각 신경 전달에 이상이 발생합니다.</div><h1 class="v3-editor-heading-1">증상</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline">CMT1은 말초신경의 탈수초성 신경병증을 및 상염색체 우성 유전 방식을 특징으로 합니다.<br><br>초기에는 발과 다리의 근육 약화로 인해 절뚝거리거나 자주 넘어지고 달리기를 잘하지 못하는 것으로 나타납니다. 아킬레스 건반사가 소실되게 됩니다.&nbsp;<br><br>점차 시간이 경과하면 다리 부위의 근육량 감소가 심해지면 고전적인 CMT 증상이라고 불리는 “황새다리’’처럼 가는 다리 모양을 보이게 됩니다. 근육이 약해지고, 감각이 상실되어 걷는 모습이 매우 부자연스럽게 됩니다. 발, 손, 다리의 감각이 무뎌지며, 열, 접촉 또는 통증에 대한 감각이 줄어듭니다.<br><br>후기가 되면 손발 근육의 위축이 더욱 뚜렷해집니다. 이차적으로 신경이 비대해져서 팔다리의 말초신경을 만질 수 있게 됩니다. 질병의 후반부에는 척추측만증이나 후만증이 발생하여 구부정한 자세를 보이게 됩니다.&nbsp;<br>걷기가 어려워지지만 완전히 보행을 못하게 되는 일은 드물고 평균 수명은 정상입니다.<br><br><img alt="비골근 위축의 임상 증상" src="https://helpline.kdca.go.kr/cdchelp/editorUpload/dizinf/s403_a.jpg" class="v3-editor-content-image-paragraph-helpline-zoomable"><div class=""><span><span><span><span><span>혈장 프로게스테론에 영향을 받아 임신 중에 증상이 악화될 수 있습니다.<br><br>신경전도검사(NCS)에서 운동신경과 감각신경 모두에서 일반적으로 신경전도속도가 정상의 60% 미만의 값으로 감소되어 있습니다. 임상증상이 없는 영아에서도 신경전도속도는 감소되어 있습니다. 근전도(EMG) 검사는 일반적으로 정상입니다.&nbsp;<br><br>신경 생검에서는 주로 큰 신경 섬유에 영향을 미치는 탈수초화 소견을 보이며 양파구근(onion bulb) 모양이 특징적입니다.<br><br>CMT1B는 일반적으로 CMT1의 특징을 보이고 약 15%에서 고전적인 CMT 표현형을 보이는 것으로 알려져 있습니다. 특정 돌연변이에 따라 표현형의 차이를 보일 수 있습니다. MPZ 유전자의 변이에 따라 아래 3가지 아형으로 분류할 수 있습니다.<br><br>1) 조기(주로 영아기)에 발병하는 심한 탈수초성 신경병증을 보이는 형태로 신경전도속도가 매우 느립니다(&lt;10m/s). 이 형태는 종종 데제린-소타스병(Dejerine-Sottas disease)으로 불립니다.<br>2) 후기(40세 이후)에 발병하는 형태로 신경전도속도가 정상이거나 경미하게 감소되어 있으며 청력 상실과 동공 이상이 더 빈번합니다.<br>3) 중간 형태</span></span></span></span></span></div><span><span><span><span><span><span><span><span><span><span><span><span></span></span></span></span></span></span></span></span></span></span></span></span></div><h1 class="v3-editor-heading-1">진단</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline">CMT는 임상 증상과 함께 전기생리학적 검사(신경전도검사 및 근전도), 신경 생검 및 유전자 검사를 하게 됩니다.<br><br>관련 유전자가 계속 밝혀지고 있고 유전자 검사가 활발하게 이뤄지고 있지만 일차적인 진단은 전기생리학적 검사입니다. 관련된 유전자 검사를 통해 CMT의 아형을 분류하거나 CMT를 확진할 수 있습니다.</div><h1 class="v3-editor-heading-1">치료</h1><div class="v3-editor-content-paragraph-helpline">아직 CMT에 대한 근본적인 치료방법은 없으며 증상에 따른 대증요법과 지지요법을 실시합니다. 근력과 유연성을 유지하여 운동기능을 유지하고 이차적으로 관절의 변형이 생기는 것을 막는 것이 목표입니다. 질병 초기에 매일 스트레칭 운동을 하면 발목 구축이 지연될 수 있습니다. 물리치료와 작업치료를 통해 일상 생활 활동의 기능을 향상시킬 수 있습니다. 경우에 따라서는 발목 보조기를 착용하거나 청소년기 혹은 성인기에 발 수술을 하기도 합니다.<br><br>당뇨병, 비타민 결핍, 면역질환, 임신과 같은 상태는 신경병증을 유발하거나 악화시키는 것으로 알려져 있습니다. 비정상적으로 증상이 빠르게 진행하는 경우 동반된 질환이 있는지 확인해야 합니다.<br><br>빈크리스틴(vincristine)과 같은 특정 약물은 말초신경병증을 유발하거나 악화시킬 수 있으므로 주의가 필요하며 특히 빈크리스틴은 CMT 환자에서 금기 약물입니다. 다른 약물에 대한 자료는 매우 제한적이지만 일반적으로 중대한 위험이 있는 것으로 간주되는 약물은 아래와 같습니다.<br><br>* CMT를 악화시킬 수 있는 약물<br>vincristine, amiodarone, bortezomib, cisplatin, carboplatin, oxaliplatin, colchicine, dapsone, didanosine, dichloroacetate, disulfiram, gold salts, leflunomide, metronidazole/misonidazole, nitrofurantoin, nitrous oxide, perhexiline, stavudine, suramin, tacrolimus, taxol, thalidomide, zalcitabine<br><br>비타민 C는 수초화(myelination)를 촉진시켜 CMT의 치료에 유용한 것으로 동물실험에서 밝혀졌지만 아직 사람을 대상으로 한 연구에서는 효과가 입증되지 않았습니다.</div><h1 class="v3-editor-heading-1">참고문헌</h1><div class="v3-editor-content-reference-helpline">2019 National Organization for Rare Disorders, Inc.<br><a href="https://www.rarediseases.org" target="_blank" title="새창으로 열림">https://www.rarediseases.org</a><br><a href="https://rarediseases.org/rare-diseases/charcot-marie-tooth-disease/" target="_blank" title="새창으로 열림">https://rarediseases.org/rare-diseases/charcot-marie-tooth-disease/</a><br><a href="https://www.orpha.net" target="_blank" title="새창으로 열림">https://www.orpha.net</a><br><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1358/" target="_blank" title="새창으로 열림">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1358/</a><br><a href="https://www.uptodate.com" target="_blank" title="새창으로 열림">https://www.uptodate.com</a></div></body></html>

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